Questão de Medicina — Neurologia — INSTITUTO AOCP 2023

Prolactinoma: investigação e conduta

Gabarito: letra D. Diante de hiperprolactinemia com galactorreia e amenorreia, após excluir gravidez (beta-HCG normal), a conduta é solicitar ressonância magnética (RM) de sela túrcica com gadolínio para afastar adenoma hipofisário e encaminhar para campimetria para avaliar compressão quiasmática — itens II e III corretos. O item I está errado porque a cabergolina é iniciada em dose semanal (não diária) e, na maioria dos casos, somente após a confirmação diagnóstica por imagem.

A hiperprolactinemia é a causa mais comum de distúrbios do ciclo menstrual e galactorreia em mulheres jovens. O quadro clássico — amenorreia, galactorreia e diminuição da libido — associado a um valor de prolactina elevado (265 ng/mL, bem acima do normal de até 25 ng/mL) aponta fortemente para um prolactinoma, o adenoma hipofisário secretor de prolactina mais frequente. O diagnóstico diferencial inclui causas fisiológicas (gestação, amamentação, estresse), farmacológicas (antipsicóticos, metoclopramida, estrogênios) e patológicas (hipotireoidismo, insuficiência renal, lesões hipotalâmicas).

A investigação de um prolactinoma tem dois pilares: confirmar a etiologia e avaliar a extensão do tumor. A ressonância magnética de sela túrcica com contraste (gadolínio) é o exame de imagem de escolha para identificar microadenomas (< 1 cm) e macroadenomas (≥ 1 cm), além de avaliar a relação com estruturas vizinhas, como o quiasma óptico. A campimetria (ou campo visual) é fundamental quando há suspeita de macroadenoma, pois a compressão do quiasma óptico pelo tumor pode causar hemianopsia bitemporal — perda da visão periférica nos dois olhos. A presença de defeito campimétrico é indicação cirúrgica, mesmo que o tumor seja pequeno.

O tratamento medicamentoso de primeira linha para prolactinomas é com agonistas dopaminérgicos, sendo a cabergolina a droga preferida por sua maior eficácia e melhor tolerabilidade. A posologia inicial é de 0,25 a 0,5 mg, duas vezes por semana (ou seja, semanal, não diária), com ajuste gradual conforme a resposta clínica e laboratorial. A bromocriptina, alternativa mais antiga, é usada em doses diárias, mas com mais efeitos colaterais. A normalização da prolactina e a redução tumoral ocorrem na maioria dos pacientes, mas o tratamento é prolongado, geralmente por anos.

A pegadinha desta questão está na posologia da cabergolina: o candidato que sabe que o tratamento é medicamentoso pode assinalar o item I como correto, sem lembrar que a dose é semanal. Além disso, a banca explora a sequência lógica da investigação: primeiro a imagem para confirmar o tumor, depois a campimetria para avaliar complicação — ambos essenciais antes de decidir a conduta terapêutica definitiva. Guarde o fluxo: hiperprolactinemia → excluir gravidez → RM de sela túrcica → campimetria se macroadenoma → agonista dopaminérgico (cabergolina semanal).

Item I — ❌ Incorreto

O erro está na posologia diária. A cabergolina é administrada por via oral, em dose semanal (geralmente 0,25–0,5 mg, 1–2 vezes por semana), e não diariamente. A dose diária é característica da bromocriptina, outro agonista dopaminérgico, mas que não é a primeira escolha. Além disso, o início do tratamento medicamentoso, na prática, costuma ocorrer após a confirmação diagnóstica por imagem, para documentar o tamanho do tumor e planejar o seguimento.

Item II — ✅ Correto

A ressonância magnética de sela túrcica com gadolínio é o exame padrão-ouro para detectar adenomas hipofisários. O contraste permite diferenciar o tecido tumoral do parênquima glandular normal e avaliar a extensão suprasselar, fundamental para o planejamento terapêutico. Em pacientes com prolactina > 200 ng/mL, a probabilidade de prolactinoma é alta, e a RM é obrigatória para confirmar o diagnóstico e excluir outras lesões selares.

Item III — ✅ Correto

A campimetria (avaliação do campo visual) é indicada para rastrear compressão do quiasma óptico, complicação típica de macroadenomas. O defeito característico é a hemianopsia bitemporal, que cursa com perda da visão periférica bilateral. A presença de alteração campimétrica é critério para considerar cirurgia, mesmo com tumor pequeno, e o exame deve ser repetido periodicamente durante o seguimento.

Conclusão: corretos os itens II e III → letra D.

Gabarito: letra D