Questão de Medicina — Neurologia — INSTITUTO AOCP 2023

Lombalgia aguda inespecífica: conduta na emergência

Gabarito: letra D. O paciente apresenta lombalgia aguda mecânica, sem sinais de alarme (bandeiras vermelhas) — exame neurológico normal, Kerning e Lasègue ausentes, sem déficit motor ou sensitivo e sem alteração esfincteriana. Nesse cenário, a conduta adequada é prescrever analgesia e orientações sobre lombalgia comum, sem necessidade de exames de imagem imediatos. A base para essa conduta está nos princípios de manejo da lombalgia aguda inespecífica, que priorizam o tratamento conservador e a educação do paciente, reservando a investigação por imagem para casos com sinais de alerta.

A lombalgia aguda é uma das queixas mais frequentes em serviços de emergência e, na grande maioria dos casos, tem causa mecânica e benigna. O desafio clínico está em identificar, entre os muitos pacientes com dor lombar, aqueles que apresentam bandeiras vermelhas — sinais e sintomas que sugerem causas graves, como neoplasia, infecção, fratura ou síndrome da cauda equina. Esses sinais incluem déficit neurológico progressivo, anestesia em sela, alteração esfincteriana, dor noturna ou em repouso, febre, perda de peso e trauma significativo. No caso apresentado, o paciente não tem nenhum desses achados: o exame neurológico é normal, os testes de estiramento radicular (Kerning e Lasègue) são negativos e não há queixa esfincteriana. A dor foi desencadeada por esforço físico, o que reforça a origem mecânica, provavelmente uma distensão muscular ou síndrome miofascial.

A avaliação inicial deve se concentrar em distinguir a dor de origem mecânica da dor neurogênica por irritação radicular. A dor mecânica, como a do paciente, costuma ser bem localizada, piorar com o movimento e melhorar com repouso. Já a dor radicular, típica de hérnia de disco, irradia-se pelo trajeto do nervo e frequentemente acompanha-se de parestesias, déficit motor ou alteração de reflexos. Os testes de Kerning e Lasègue são ferramentas importantes nessa distinção: o Lasègue positivo (dor irradiada abaixo do joelho ao elevar a perna estendida) sugere compressão radicular. No paciente, ambos os testes são negativos, o que praticamente afasta a hérnia de disco com comprometimento radicular como causa da dor.

Quanto aos exames de imagem, a regra de ouro é: na lombalgia aguda inespecífica, sem bandeiras vermelhas, não há indicação de imagem na primeira avaliação. A radiografia simples tem baixa sensibilidade para a maioria das causas graves e frequentemente mostra alterações degenerativas que não se correlacionam com os sintomas. A tomografia e a ressonância magnética são exames mais sensíveis, mas também mais caros e, sobretudo, podem revelar achados incidentais que não explicam a dor, gerando ansiedade e procedimentos desnecessários. A ressonância, em particular, deve ser reservada para pacientes com sinais neurológicos, suspeita de síndrome da cauda equina ou fatores de risco para neoplasia, infecção ou fratura. No caso, nenhuma dessas indicações está presente.

O tratamento da lombalgia aguda inespecífica é conservador e inclui analgesia (paracetamol, anti-inflamatórios não esteroidais ou relaxantes musculares), orientação para manter-se ativo dentro dos limites da dor, aplicação de calor local e, em alguns casos, fisioterapia. O repouso prolongado no leito não é recomendado, pois retarda a recuperação. A cirurgia é reservada para casos com déficit neurológico progressivo, síndrome da cauda equina ou dor refratária ao tratamento clínico, sempre com confirmação por imagem. O encaminhamento a especialista também não é necessário na primeira avaliação de um caso sem complicações.

A pegadinha desta questão está em solicitar exames de imagem ou encaminhamentos desnecessários diante de um quadro clínico claramente benigno. A banca testa se o candidato conhece as indicações precisas de imagem na lombalgia e se sabe diferenciar o paciente que precisa de investigação daquele que pode ser tratado clinicamente. O critério decisivo é a presença ou ausência de bandeiras vermelhas: com exame neurológico normal e sem sinais de alarme, a conduta é sempre conservadora.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A radiografia simples da coluna não está indicada na lombalgia aguda inespecífica sem bandeiras vermelhas. Ela tem baixa sensibilidade para a maioria das causas graves e frequentemente revela alterações degenerativas (osteófitos, redução de espaços intervertebrais) que não se correlacionam com os sintomas, podendo gerar alarme desnecessário. A radiografia pode ser considerada em casos de trauma significativo, suspeita de fratura por insuficiência ou em pacientes com fatores de risco para neoplasia ou infecção — nenhum deles presente no caso.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A tomografia computadorizada também não está indicada na avaliação inicial da lombalgia aguda sem sinais de alarme. Embora tenha boa sensibilidade para fraturas e lesões ósseas, não é o exame de escolha para avaliar partes moles, como hérnias de disco, e expõe o paciente a radiação ionizante sem benefício clínico comprovado nesse cenário. A tomografia deve ser reservada para casos de trauma significativo, suspeita de fratura ou quando há contraindicação à ressonância magnética.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O encaminhamento ambulatorial para cirurgia da coluna é desnecessário e prematuro. O paciente não apresenta sinais de compressão radicular ou medular, não tem déficit neurológico e não há indicação cirúrgica na lombalgia aguda inespecífica. A grande maioria dos casos responde bem ao tratamento conservador, e a cirurgia é reservada para situações específicas, como síndrome da cauda equina, déficit neurológico progressivo ou dor refratária após esgotadas as opções clínicas. Encaminhar esse paciente a um cirurgião seria um desperdício de recursos e uma fonte de ansiedade desnecessária.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta é a conduta adequada. O paciente tem lombalgia aguda mecânica, sem bandeiras vermelhas, com exame neurológico normal e testes de estiramento radicular negativos. O tratamento de primeira linha consiste em analgesia (paracetamol, AINEs ou relaxantes musculares) e orientações sobre a lombalgia comum: manter-se ativo dentro dos limites da dor, evitar repouso prolongado, aplicar calor local e retomar as atividades gradualmente. Essa abordagem é eficaz na maioria dos casos e evita intervenções desnecessárias.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A ressonância magnética de coluna lombossacra não está indicada neste caso. A RM é um exame caro e, na lombalgia aguda inespecífica, frequentemente revela achados incidentais (como pequenas hérnias ou protrusões discais) que não se correlacionam com os sintomas e podem levar a tratamentos desnecessários. A RM deve ser reservada para pacientes com sinais neurológicos, suspeita de síndrome da cauda equina, neoplasia, infecção ou fratura — nenhum desses critérios está presente no paciente. Solicitar RM ambulatorial seria um erro de indicação.

Gabarito: letra D — analgesia e orientações para lombalgia comum, pois o quadro é benigno e sem sinais de alarme.