Questão de Medicina — Neurologia — INSTITUTO AOCP 2023

Paralisia de Klumpke e a raiz T1

Gabarito: letra E (T1). O quadro descrito — mão flácida, ptose e miose à direita após parto pélvico com distocia de ombro — é a paralisia de Klumpke, que acomete as raízes baixas do plexo braquial (C7-C8-T1), sendo a T1 a raiz responsável pela inervação dos músculos intrínsecos da mão e pela síndrome de Horner (ptose, miose e anidrose) quando lesada proximalmente. A distocia de ombro em apresentação pélvica traciona o plexo braquial, e o comprometimento da mão com sinais simpáticos aponta diretamente para a raiz T1.

A paralisia obstétrica do plexo braquial é uma lesão traumática que ocorre durante o parto, especialmente em apresentações pélvicas ou distocias de ombro, quando há estiramento exagerado das raízes nervosas. Existem dois padrões clássicos: a paralisia de Erb-Duchenne, que acomete as raízes superiores (C5-C6) e poupa a mão, e a paralisia de Klumpke, que acomete as raízes inferiores (C7-C8-T1) e afeta principalmente a mão. A distinção é fundamental: na Erb-Duchenne, o membro fica em adução e rotação interna, com extensão do cotovelo e pronação do antebraço (posição de "gorjeta de garçom"), enquanto na Klumpke a mão é flácida, com perda da preensão e atrofia dos músculos intrínsecos.

A raiz T1 é a chave para entender o quadro. Ela contribui para a inervação dos músculos intrínsecos da mão (como os interósseos e o abdutor curto do polegar, que também recebem fibras de C8) e, mais importante, é a raiz que carrega as fibras simpáticas que sobem até o gânglio cervical superior. Quando a lesão ocorre proximalmente à saída das fibras simpáticas (na raiz ou no tronco inferior), há interrupção da via simpática, resultando na síndrome de Horner: ptose palpebral, miose (pupila contraída) e anidrose facial ipsilateral. A presença de Horner na paralisia de Klumpke indica lesão da raiz T1, pois é essa raiz que contém as fibras pré-ganglionares simpáticas.

Na prática clínica, o exame neurológico do recém-nascido deve avaliar a movimentação espontânea dos membros, os reflexos e a presença de sinais autonômicos. A flacidez da mão, com ausência de preensão, associada a ptose e miose ipsilaterais, é praticamente patognomônica de lesão de T1. A distocia de ombro, especialmente em apresentação pélvica, aumenta o risco de tração do plexo braquial, e a topografia da lesão determina o padrão clínico. É importante lembrar que a lesão pode ser leve (neuropraxia, com recuperação em 1-2 semanas), moderada (axonotmese, com recuperação mais lenta) ou grave (neurotmese, sem recuperação).

A banca explora a confusão entre as duas paralisias obstétricas clássicas. O candidato que memoriza apenas "Erb = C5-C6" e "Klumpke = C8-T1" pode acertar, mas a questão adiciona a síndrome de Horner, que é o diferencial para T1. A ptose e a miose não ocorrem na lesão isolada de C8, pois as fibras simpáticas seguem pela raiz T1. Portanto, o critério decisivo é a presença de sinais simpáticos, que apontam inequivocamente para a raiz T1.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A raiz C4 não faz parte do plexo braquial (que se origina de C5 a T1) e não inerva a mão. C4 contribui para o nervo frênico (inervação do diafragma) e para o plexo cervical, não estando envolvida na paralisia de Klumpke. A banca inclui C4 como distrator para testar o conhecimento da constituição do plexo braquial.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A raiz C5 é a raiz superior do plexo braquial, envolvida na paralisia de Erb-Duchenne, que acomete o ombro e o cotovelo, preservando a mão. Na Erb, o membro fica em adução e rotação interna, com extensão do cotovelo, mas a mão permanece funcional. A presença de flacidez da mão e síndrome de Horner exclui C5.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A raiz C6 também faz parte da paralisia de Erb-Duchenne (C5-C6) e está relacionada à flexão do cotovelo (bíceps) e à extensão do punho. Não causa flacidez da mão nem síndrome de Horner. A lesão de C6 isolada é rara e não produz o quadro descrito.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A raiz C7 é uma raiz média do plexo braquial, envolvida na extensão do cotovelo (tríceps) e na extensão dos dedos. Embora faça parte do tronco inferior junto com C8 e T1, a lesão isolada de C7 não causa flacidez da mão nem síndrome de Horner. A síndrome de Horner é específica da raiz T1.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A raiz T1 é a raiz mais baixa do plexo braquial e é responsável pela inervação dos músculos intrínsecos da mão (junto com C8) e, crucialmente, pelas fibras simpáticas que, ao serem lesadas proximalmente, causam a síndrome de Horner (ptose, miose e anidrose). A paralisia de Klumpke, que acomete C7-C8-T1, manifesta-se com mão flácida e, quando há Horner, confirma o envolvimento de T1. A distocia de ombro em apresentação pélvica é o mecanismo típico dessa lesão.

Gabarito: letra E (T1).