Questão de Medicina — Neurologia — INSTITUTO AOCP 2023

Vasoespasmo cerebral pós-hemorragia subaracnóidea: manejo endovascular

Gabarito: letra E. A paciente, no sétimo dia de uma hemorragia subaracnóidea (HSA), desenvolve déficit neurológico focal agudo (fraqueza em braço direito e disartria) e o Doppler transcraniano (DTC) mostra aumento de velocidade de fluxo na artéria cerebral média esquerda — o cenário clássico de vasoespasmo cerebral sintomático. Nesse contexto, a conduta mais adequada entre as opções é a angioplastia com bloqueador de canal de cálcio intra-arterial, que trata diretamente o vasoespasmo refratário. O nimodipino oral (alternativa A) é a profilaxia padrão, não o tratamento da crise instalada; o tPA (B) é contraindicado em sangramento recente; o manitol (C) trata edema/hipertensão intracraniana, não o vasoespasmo; e a derivação ventricular externa (D) trata hidrocefalia, não o vasoespasmo.

O vasoespasmo é a complicação mais temida e comum da HSA aneurismática, ocorrendo tipicamente entre o 4º e o 14º dia após o sangramento — exatamente a janela em que a paciente se encontra (7º dia). Fisiopatologicamente, a presença de sangue no espaço subaracnóideo desencadeia uma reação dos vasos sanguíneos, levando à contração arterial (vasoespasmo) que reduz o fluxo sanguíneo cerebral e pode causar infarto cerebral. O Doppler transcraniano é uma ferramenta de monitorização fundamental nesse período: ele detecta o aumento da velocidade de fluxo no segmento arterial com vasoespasmo, pois a redução do diâmetro do vaso aumenta a velocidade do sangue que passa por ele. A avaliação isolada da velocidade de fluxo tem especificidade próxima a 100% para vasoespasmo, embora a sensibilidade seja limitada.

O manejo do vasoespasmo tem duas frentes: a profilaxia e o tratamento da crise instalada. A profilaxia é feita com nimodipino oral, um antagonista do canal de cálcio que atravessa a barreira hematoencefálica, administrado por até 3 semanas após a hemorragia. O nimodipino melhora os resultados funcionais, embora o mecanismo exato (se por redução do vasoespasmo ou por neuroproteção direta) não esteja totalmente elucidado. Quando, apesar da profilaxia, o paciente desenvolve déficit neurológico por vasoespasmo (chamado de isquemia cerebral tardia), o tratamento envolve medidas de suporte — como hidratação, terapia hiperosmolar e hipertensão arterial induzida (a chamada "tripla H": hipertensão, hipervolemia e hemodiluição) — e, nos casos refratários, a angioplastia do vaso espasmódico, que pode ser mecânica (balão) ou farmacológica, com infusão intra-arterial de bloqueadores de canal de cálcio, como o verapamil ou o nicardipino.

A alternativa E é a única que aborda diretamente o vasoespasmo já instalado e sintomático, que é a condição da paciente. A angioplastia com bloqueador de canal de cálcio intra-arterial é uma opção terapêutica para o vasoespasmo refratário às medidas clínicas, promovendo a dilatação do vaso e a restauração do fluxo sanguíneo cerebral. É importante notar que a decisão de realizar a angioplastia deve ser individualizada, considerando a gravidade do quadro, a refratariedade ao tratamento clínico e a experiência da equipe.

A pegadinha central desta questão está em confundir a profilaxia (nimodipino oral) com o tratamento da crise (angioplastia intra-arterial). O enunciado descreve um déficit neurológico agudo — ou seja, a isquemia cerebral tardia já está ocorrendo — e o DTC confirma o vasoespasmo. Nesse momento, o nimodipino oral já está sendo administrado (ou deveria estar) como prevenção, mas não reverte o vasoespasmo já estabelecido. A conduta correta é a intervenção endovascular para restaurar o fluxo. Guarde essa distinção: nimodipino oral = prevenção; bloqueador de canal de cálcio intra-arterial = tratamento do vasoespasmo sintomático refratário.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O nimodipino oral é a profilaxia padrão para isquemia cerebral tardia em todos os pacientes com HSA aneurismática, iniciado precocemente e mantido por até 3 semanas. Porém, a paciente já apresenta déficit neurológico focal agudo (fraqueza em braço direito e disartria) com DTC mostrando vasoespasmo — ou seja, a isquemia cerebral tardia já está instalada. Nesse cenário, o nimodipino oral não reverte o vasoespasmo estabelecido; ele é uma medida preventiva, não terapêutica. A conduta para a crise é a intervenção endovascular (angioplastia com bloqueador de canal de cálcio intra-arterial) ou medidas de suporte como a "tripla H".

Alternativa B — ❌ Incorreta

O ativador de plasminogênio tecidual (tPA) intravenoso é o tratamento do AVC isquêmico agudo, mas é absolutamente contraindicado em pacientes com hemorragia subaracnóidea recente (a paciente está no 7º dia de internação por HSA). A administração de tPA nesse contexto aumentaria drasticamente o risco de ressangramento do aneurisma roto e de outras complicações hemorrágicas. O quadro da paciente não é um AVC isquêmico primário, mas sim uma complicação isquêmica da HSA (vasoespasmo), cujo manejo é completamente diferente.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O manitol intravenoso é um agente hiperosmolar utilizado para reduzir a pressão intracraniana (PIC) em situações de edema cerebral ou hipertensão intracraniana. Embora a HSA possa cursar com edema cerebral e hipertensão intracraniana, o quadro descrito no enunciado — déficit focal agudo com DTC mostrando vasoespasmo — é de isquemia cerebral tardia por vasoespasmo, não de hipertensão intracraniana isolada. O manitol não tem efeito sobre o vasoespasmo e não é a conduta mais adequada para essa condição específica.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A derivação ventricular externa (DVE) é indicada para o tratamento da hidrocefalia, uma complicação da HSA que pode ocorrer por obstrução dos ventrículos por sangue ou por alteração na reabsorção do liquor. O enunciado não menciona sinais de hidrocefalia (como rebaixamento do nível de consciência, papiledema ou alterações na TC), mas sim um déficit focal agudo (fraqueza em braço direito e disartria) com DTC mostrando vasoespasmo. A DVE não trata o vasoespasmo e não é a conduta mais adequada para essa condição.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A angioplastia com bloqueador de canal de cálcio intra-arterial é o tratamento endovascular do vasoespasmo cerebral sintomático e refratário às medidas clínicas. No caso da paciente, o déficit neurológico agudo (fraqueza em braço direito e disartria) no 7º dia de HSA, associado ao DTC mostrando aumento de velocidade de fluxo na artéria cerebral média esquerda, configura o diagnóstico de isquemia cerebral tardia por vasoespasmo. A infusão intra-arterial de bloqueadores de canal de cálcio (como verapamil ou nicardipino) promove a dilatação do vaso espasmódico, restaurando o fluxo sanguíneo cerebral e revertendo ou limitando o déficit isquêmico. Essa é a conduta mais adequada entre as opções apresentadas para tratar diretamente o vasoespasmo já instalado.

Gabarito: letra E