Questão de Medicina — Neurologia — INSTITUTO AOCP 2023

Narcolepsia: tríade clássica e hipocretina

Gabarito: letra E. O quadro descrito — sonolência diurna excessiva, cataplexia (perda súbita do tônus muscular desencadeada por emoções, como "fraqueza nos joelhos" ao ficar com raiva) e paralisia do sono ao acordar — é a tríade clássica da narcolepsia, cuja fisiopatologia envolve a deficiência de hipocretina (orexina) no líquido cefalorraquidiano (LCR), sendo este um critério diagnóstico importante. A alternativa E é a única que descreve um achado diretamente associado a essa condição.

A narcolepsia é um transtorno do sono-vigília de origem central, caracterizado por sonolência diurna excessiva e por uma instabilidade do ciclo sono-vigília, com intrusão de elementos do sono REM no estado de vigília. Essa intrusão explica os três sintomas principais: a cataplexia (perda abrupta e bilateral do tônus muscular, geralmente desencadeada por emoções fortes como riso ou raiva, sem perda de consciência), a paralisia do sono (incapacidade transitória de se mover ou falar ao adormecer ou ao acordar, com duração de segundos a minutos) e as alucinações hipnagógicas (percepções vívidas ao adormecer). A sonolência diurna excessiva é o sintoma mais comum e costuma ser o primeiro a aparecer, manifestando-se como episódios irresistíveis de sono em situações inadequadas, como em sala de aula.

A base fisiopatológica da narcolepsia tipo 1 (com cataplexia) é a perda seletiva dos neurônios produtores de hipocretina no hipotálamo lateral. A hipocretina (também chamada orexina) é um neuropeptídeo que regula a vigília, o apetite e o metabolismo energético. Sua deficiência pode ser mensurada no LCR, e níveis baixos (< 110 pg/mL) são considerados um marcador diagnóstico específico. Essa é a razão pela qual a alternativa E está correta: o baixo nível de hipocretina no LCR é um achado característico da narcolepsia tipo 1.

Na prática clínica, o diagnóstico é confirmado pela polissonografia (que pode mostrar latência do sono reduzida e início do sono REM precoce) e pelo teste de latências múltiplas do sono (TLMS), que demonstra latência média de sono menor que 8 minutos e duas ou mais ocorrências de início do sono REM. A cataplexia, quando presente, é praticamente patognomônica da narcolepsia tipo 1, tornando o quadro clínico bastante sugestivo mesmo antes dos exames complementares.

A banca explora aqui a confusão entre narcolepsia e outros transtornos do sono, como a apneia obstrutiva do sono (que cursa com IAH elevado) e a hipersonia idiopática (que não apresenta cataplexia nem baixa de hipocretina). O diferencial está na cataplexia e na paralisia do sono, que são exclusivas da narcolepsia e apontam diretamente para a deficiência de hipocretina. Guarde essa associação: cataplexia + paralisia do sono + sonolência excessiva = narcolepsia = hipocretina baixa no LCR.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O índice de apneia-hipopneia (IAH) de 15 indica apneia obstrutiva do sono moderada, não narcolepsia. Na apneia, a sonolência diurna é consequência dos despertares repetidos por obstrução das vias aéreas superiores, mas não há cataplexia nem paralisia do sono. O IAH é um parâmetro da polissonografia que mede o número de eventos respiratórios por hora de sono; valores ≥ 15 já são considerados apneia moderada, mas não se relacionam com a fisiopatologia da narcolepsia.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O EEG com onda lenta contínua e picos durante o sono descreve um padrão de atividade epileptiforme, típico de epilepsia, não de narcolepsia. Na narcolepsia, o EEG durante o sono mostra um padrão normal de arquitetura do sono, com a particularidade de o sono REM ocorrer precocemente (dentro de 15 minutos do início do sono), mas não há descarga de picos epileptiformes. A banca troca o achado eletroencefalográfico da epilepsia pelo da narcolepsia.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A latência do sono de 20 minutos é um valor normal ou até prolongado. Na narcolepsia, a latência do sono é reduzida (menor que 8 minutos no TLMS), refletindo a sonolência patológica. Um valor de 20 minutos não é compatível com o quadro de sonolência excessiva descrito, que levaria a uma latência muito menor. A banca inverte o achado: em vez de latência curta, apresenta uma latência normal, que não sustenta o diagnóstico.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A hiperfagia e hipersexualidade não são características da narcolepsia. Embora a hipocretina também regule o apetite, a narcolepsia não cursa tipicamente com hiperfagia; na verdade, alguns pacientes podem apresentar ganho de peso, mas não é um sintoma central. A hipersexualidade não faz parte do quadro. Esses sintomas são mais associados a lesões hipotalâmicas (como no síndrome de Kleine-Levin, que cursa com hipersonia, hiperfagia e hipersexualidade), mas não à narcolepsia. A banca mistura características de outra condição para confundir.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O baixo nível de hipocretina no líquido cefalorraquidiano é um achado patognomônico da narcolepsia tipo 1 (com cataplexia). A perda dos neurônios hipocretinérgicos do hipotálamo lateral leva à deficiência desse neuropeptídeo, que pode ser dosada no LCR. Níveis baixos (< 110 pg/mL) confirmam o diagnóstico, especialmente em pacientes com cataplexia. Essa é a alternativa que melhor se associa à condição descrita no enunciado, que reúne sonolência excessiva, cataplexia e paralisia do sono.

Gabarito: letra E