Questão de Medicina — Neurologia — INSTITUTO AOCP 2023

Doença de Whipple: uma causa tratável de demência com manifestações sistêmicas

Gabarito: letra C. O quadro clínico descrito — perda de memória, artralgia, febre baixa, hiperpigmentação da pele, diarreia, rigidez leve, movimentos pendulares lentos dos olhos (oftalmoplegia supranuclear) e contração do masseter (mioclonia) — é altamente sugestivo de doença de Whipple, uma infecção sistêmica crônica pelo Tropheryma whipplei que pode acometer o sistema nervoso central. A combinação de sintomas gastrointestinais, articulares e neurológicos, com o achado clássico de movimentos oculomastigatórios (oculomastigatory myorhythmia), é praticamente patognomônica dessa condição.

A doença de Whipple é uma infecção bacteriana crônica, rara, causada pelo Tropheryma whipplei, um bacilo gram-positivo. A doença clássica manifesta-se com tríade de diarreia, perda de peso e artralgia, mas pode apresentar envolvimento de múltiplos órgãos. O acometimento do sistema nervoso central (SNC) ocorre em uma parcela dos pacientes e pode ser a manifestação inicial ou surgir anos após o quadro sistêmico. As manifestações neurológicas são variadas e incluem demência, oftalmoplegia supranuclear, mioclonia, ataxia, parkinsonismo e crises epilépticas. O sinal neurológico mais característico e específico é a oculomastigatory myorhythmia (OMM), que consiste em movimentos pendulares lentos e convergentes dos olhos, sincrônicos com contrações rítmicas do masseter (músculo da mastigação). Esse sinal é considerado praticamente patognomônico da doença de Whipple. O diagnóstico é confirmado por biópsia duodenal (que mostra macrófagos PAS-positivos) ou por PCR do líquido cefalorraquidiano. O tratamento é feito com antibióticos de longa duração (inicialmente ceftriaxona ou meropenem, seguidos de sulfametoxazol-trimetoprima por pelo menos um ano).

A importância do reconhecimento dessa condição reside no fato de ser uma causa tratável de demência. Diferentemente da doença de Alzheimer, que é neurodegenerativa e progressiva, a demência da doença de Whipple pode regredir com o tratamento antibiótico adequado. Por isso, na avaliação de um paciente com demência, especialmente quando há sintomas sistêmicos associados, é fundamental considerar as causas reversíveis, como infecções (neurossífilis, HIV, doença de Whipple), deficiências vitamínicas, distúrbios metabólicos e endócrinos.

A questão explora a capacidade de reconhecer uma síndrome neurológica específica a partir de um quadro clínico complexo. O candidato precisa correlacionar os sintomas sistêmicos (artralgia, febre, diarreia, hiperpigmentação) com os sinais neurológicos (demência, oftalmoplegia, mioclonia) e identificar a doença que une esses achados. A presença da oculomastigatory myorhythmia é o achado-chave que direciona o diagnóstico para a doença de Whipple, pois é um sinal altamente específico. As demais alternativas apresentam quadros que podem cursar com demência, mas não explicam a totalidade dos sintomas apresentados, especialmente o sinal oculomastigatório.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A doença de Wilson é um distúrbio autossômico recessivo do metabolismo do cobre, que se acumula no fígado, cérebro e outros órgãos. As manifestações neurológicas incluem tremor, distonia, disartria, parkinsonismo e alterações psiquiátricas, podendo haver demência em fases avançadas. No entanto, o quadro descrito não apresenta os sinais típicos da doença de Wilson, como anel de Kayser-Fleischer na córnea, e os sintomas gastrointestinais (diarreia) e articulares (artralgia) não são característicos. A hiperpigmentação da pele pode ocorrer, mas não é um achado proeminente. O sinal oculomastigatório não faz parte da doença de Wilson.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A neurossífilis pode causar demência, mas o quadro clínico típico é diferente. A neurossífilis parenquimatosa (demência paralítica) manifesta-se com alterações de personalidade, delírios de grandeza, disartria, tremor e pupilas de Argyll Robertson. A neurossífilis meningovascular pode causar AVCs. Os sintomas sistêmicos descritos (artralgia, febre, diarreia, hiperpigmentação) não são característicos da neurossífilis, e o sinal oculomastigatório não é descrito nessa condição. Embora a neurossífilis seja uma causa tratável de demência, o quadro clínico apresentado não a sugere como diagnóstico mais provável.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A doença de Whipple é a alternativa que melhor explica o quadro completo. A tríade clássica de diarreia, artralgia e perda de peso, associada a febre e hiperpigmentação da pele, é característica da infecção sistêmica pelo Tropheryma whipplei. O envolvimento do SNC, com demência, oftalmoplegia supranuclear e mioclonia, é uma complicação conhecida. O achado de movimentos pendulares lentos dos olhos com contração do masseter (oculomastigatory myorhythmia) é considerado patognomônico da doença de Whipple, tornando o diagnóstico praticamente certo. A rigidez leve nas extremidades superiores pode ser um sinal de parkinsonismo associado.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A doença de Alzheimer de início precoce (idade < 65 anos) manifesta-se tipicamente com perda progressiva de memória episódica, sem sintomas sistêmicos. O quadro descrito apresenta artralgia, febre, diarreia e hiperpigmentação, que não fazem parte do espectro clínico da doença de Alzheimer. Além disso, os sinais neurológicos focais (oftalmoplegia, mioclonia, rigidez) e o sinal oculomastigatório não são característicos da doença de Alzheimer, que cursa com um declínio cognitivo mais global e progressivo, sem esses achados motores específicos.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A demência pelo HIV (complexo demência-AIDS) pode ocorrer em pacientes com infecção avançada pelo vírus. Os sintomas incluem declínio cognitivo, lentificação psicomotora, apatia e dificuldades de concentração. No entanto, o quadro descrito não menciona fatores de risco para HIV, e os sintomas sistêmicos (artralgia, febre, diarreia, hiperpigmentação) não são típicos da demência pelo HIV, embora possam ocorrer em outras infecções oportunistas. O sinal oculomastigatório não é descrito na demência pelo HIV. A diarreia crônica pode ocorrer em pacientes com HIV, mas a combinação com artralgia, febre e hiperpigmentação, juntamente com o sinal neurológico específico, aponta mais fortemente para a doença de Whipple.

Gabarito: letra C