Questão de Medicina — Neurologia — INSTITUTO AOCP 2023

Meningite bacteriana aguda: conduta na emergência

Gabarito: letra D. A paciente apresenta a tríade clássica de meningite — febre, rigidez de nuca e alteração do nível de consciência — com TC de crânio normal e LCR sugestivo de infecção bacteriana (pleocitose com predomínio de neutrófilos, glicose baixa e proteína elevada). Nesse cenário, a conduta imediata é iniciar antibioticoterapia empírica com ceftriaxona e vancomicina, sem aguardar o resultado das culturas, pois o atraso no tratamento aumenta drasticamente a mortalidade. As demais alternativas são exames complementares ou condutas inadequadas para o momento.

A meningite bacteriana aguda é uma emergência neurológica infecciosa que exige tratamento imediato. O quadro clássico inclui febre, cefaleia, rigidez de nuca e alteração do nível de consciência, mas a apresentação pode ser incompleta, especialmente em idosos e imunossuprimidos. O diagnóstico é confirmado pela análise do líquido cefalorraquidiano (LCR), que na meningite bacteriana tipicamente mostra pleocitose com predomínio de neutrófilos (geralmente > 100 células/mm³), glicose baixa (< 40 mg/dL ou < 40% da glicemia) e proteína elevada (> 45 mg/dL). A bacterioscopia pelo Gram pode identificar o agente, mas a cultura é o padrão-ouro.

A tomografia computadorizada de crânio deve ser realizada antes da punção lombar em pacientes com risco de herniação cerebral — como aqueles com papiledema, déficit neurológico focal, imunossupressão ou crise convulsiva recente. Nesta paciente, a TC foi normal, permitindo a punção lombar imediata. O resultado do LCR confirma a suspeita clínica de meningite bacteriana.

O tratamento empírico deve ser iniciado imediatamente, idealmente após a coleta das hemoculturas e antes mesmo da punção lombar, se houver atraso. O esquema empírico padrão para adultos com meningite bacteriana adquirida na comunidade é ceftriaxona (2 g IV) + vancomicina (15-20 mg/kg IV), cobrindo os agentes mais comuns: Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis e Listeria monocytogenes (esta última coberta pela ceftriaxona em doses altas, ou com adição de ampicilina em idosos e imunossuprimidos). A dexametasona (10 mg IV a cada 6 horas) deve ser administrada antes ou concomitantemente à primeira dose de antibiótico, e não em substituição a ele, para reduzir a inflamação e as sequelas neurológicas, especialmente na meningite pneumocócica.

A alternativa E propõe um erro grave: iniciar dexametasona sem antibióticos até que as hemoculturas estejam completas. Isso é absolutamente contraindicado — a dexametasona não trata a infecção e o atraso antibiótico aumenta a mortalidade. As hemoculturas devem ser coletadas antes do antibiótico, mas o tratamento não pode esperar por elas. As alternativas A, B e C (ecocardiograma transesofágico, ressonância magnética e angiografia) são exames que podem ser úteis em contextos específicos — endocardite, complicações parenquimatosas ou vasculares — mas não são a conduta imediata diante de uma meningite bacteriana confirmada.

A mensagem central é: na suspeita de meningite bacteriana, o tempo é tecido cerebral. Cada hora de atraso no antibiótico aumenta a morbimortalidade. O fluxo é: suspeita clínica → hemoculturas → TC (se indicada) → punção lombar → antibiótico empírico imediato (ceftriaxona + vancomicina) ± dexametasona. É exatamente esse raciocínio que separa a alternativa correta das demais.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O ecocardiograma transesofágico é um exame para investigar endocardite infecciosa, que pode causar embolia séptica cerebral e meningite. No entanto, não é a conduta imediata diante de um LCR com características bacterianas. A prioridade é o antibiótico. O ecocardiograma poderia ser considerado posteriormente se houvesse suspeita de fonte embólica, mas nunca antes do tratamento da meningite.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A ressonância magnética cerebral é um exame de imagem mais sensível que a TC para detectar complicações como abscessos, infartos ou realce meníngeo. Porém, não é a conduta de primeira linha na suspeita de meningite bacteriana aguda. A TC já foi realizada e está normal; a RM poderia ser útil em casos de dúvida diagnóstica ou complicações, mas não substitui o início imediato da antibioticoterapia.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A angiografia cerebral é um exame invasivo para avaliar a vasculatura intracraniana, indicado na suspeita de hemorragia subaracnóidea aneurismática, malformações vasculares ou vasculites. Não há indicação para angiografia neste caso — a paciente tem sinais de infecção meníngea, não de sangramento ou doença vascular. A conduta é tratar a meningite.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Iniciar ceftriaxona e vancomicina é a conduta correta e imediata. A ceftriaxona é uma cefalosporina de terceira geração que cobre os principais agentes da meningite bacteriana comunitária, incluindo S. pneumoniae e N. meningitidis. A vancomicina é adicionada para cobrir cepas de pneumococo resistentes à penicilina e à cefalosporina. Este esquema empírico deve ser iniciado imediatamente, sem aguardar o resultado das culturas, pois o atraso está associado a pior prognóstico. A dexametasona, se indicada, deve ser administrada antes ou junto com a primeira dose de antibiótico.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Esta alternativa propõe um erro grave: iniciar dexametasona e não iniciar antibióticos até que as hemoculturas estejam completas. A dexametasona é um anti-inflamatório que reduz a resposta inflamatória meníngea e as sequelas neurológicas, mas não tem atividade antibacteriana. Atrasar o antibiótico para esperar as hemoculturas é inaceitável — a mortalidade da meningite bacteriana aumenta significativamente com cada hora de atraso. As hemoculturas devem ser coletadas antes do antibiótico, mas o tratamento não pode esperar por elas. A conduta correta é: coletar hemoculturas e iniciar antibiótico empírico imediatamente, com dexametasona se indicada.

Gabarito: letra D — iniciar ceftriaxona e vancomicina imediatamente.