Hipertensão intracraniana idiopática: tratamento
Gabarito: letra C. A paciente apresenta hipertensão intracraniana idiopática (HII), antes chamada de pseudotumor cerebral, com cefaleia diária, papiledema bilateral, paralisia do abducente direito (falso sinal localizatório) e pressão de abertura liquórica de 26 cmH2O, com neuroimagem normal. O tratamento de primeira linha é a acetazolamida, um inibidor da anidrase carbônica que reduz a produção de líquor e, consequentemente, a pressão intracraniana.
A hipertensão intracraniana idiopática é uma síndrome caracterizada por aumento da pressão intracraniana sem evidência de lesão ocupando espaço, hidrocefalia ou infecção. O diagnóstico é essencialmente clínico e exige a tríade: sintomas de hipertensão intracraniana (cefaleia, náuseas, vômitos, turvação visual), papiledema ao exame de fundo de olho e pressão de abertura do líquor elevada (>25 cmH2O em adultos), com composição liquórica normal e neuroimagem sem anormalidades. A paralisia do VI par craniano (abducente) é um achado clássico e inespecífico — é um "falso sinal localizatório", pois o nervo tem um trajeto longo e é particularmente vulnerável ao aumento difuso da pressão intracraniana, não indicando lesão focal.
O mecanismo fisiopatológico central é o desequilíbrio entre a produção e a reabsorção do líquor, com aumento da pressão no compartimento intracraniano. A acetazolamida atua inibindo a enzima anidrase carbônica no plexo coroide, reduzindo a formação de líquor em cerca de 50%. É a medicação de primeira linha na HII, com evidência de melhora da acuidade visual e da cefaleia. O tratamento também inclui medidas não farmacológicas, como perda de peso (quando indicada) e, em casos refratários ou com ameaça visual iminente, procedimentos cirúrgicos como derivação liquórica ou fenestração da bainha do nervo óptico.
A distinção que importa aqui é entre as causas de hipertensão intracraniana e os tratamentos específicos de cada uma. A HII é um diagnóstico de exclusão: afastam-se trombose venosa cerebral (angiotomografia venosa normal), tumores, hidrocefalia e meningite (líquor sem alterações bioquímicas). Cada alternativa errada representa um tratamento para outra condição neurológica — e é exatamente nessa fronteira que a questão se decide: reconhecer que a paciente tem HII e que o tratamento é a acetazolamida, não um imunomodulador, um anticoagulante ou um anticolinesterásico.
A pegadinha da banca está em oferecer medicações de outras doenças neurológicas que podem cursar com cefaleia e diplopia, mas que não se aplicam ao quadro apresentado. O candidato que não reconhece a HII pode se perder nas alternativas. O dado-chave é a pressão de abertura de 26 cmH2O com líquor normal e neuroimagem normal — isso fecha o diagnóstico e aponta diretamente para a acetazolamida.
Alternativa A — ❌ Incorreta
O glatirâmer é um imunomodulador usado no tratamento de primeira linha da esclerose múltipla (EM) remitente-recorrente. A EM é uma doença desmielinizante do sistema nervoso central que pode causar cefaleia e diplopia, mas o diagnóstico exige lesões na substância branca à RM (que aqui está normal) e o líquor frequentemente mostra bandas oligoclonais — ausentes neste caso. A paciente tem HII, não EM; portanto, o glatirâmer não tem indicação.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A plasmaférese é um tratamento de segunda linha para crises graves de doenças autoimunes, como a miastenia gravis refratária, a síndrome de Guillain-Barré e as encefalites autoimunes. Nenhuma dessas condições está presente: não há fraqueza flutuante, arreflexia ou alteração liquórica. A plasmaférese não tem papel no tratamento da hipertensão intracraniana idiopática, cuja base é farmacológica (redução da produção de líquor) e, em casos refratários, cirúrgica.
Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A acetazolamida é o tratamento farmacológico de primeira linha da hipertensão intracraniana idiopática. Ao inibir a anidrase carbônica no plexo coroide, reduz a produção de líquor e diminui a pressão intracraniana. O quadro da paciente — cefaleia diária, papiledema bilateral, paralisia do abducente, pressão de abertura de 26 cmH2O, líquor normal e neuroimagem normal — é o protótipo da HII, e a acetazolamida é a conduta correta. Estudos clínicos demonstram melhora da acuidade visual e da cefaleia com o uso da medicação.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A varfarina é um anticoagulante oral usado na prevenção e tratamento de eventos tromboembólicos, como trombose venosa cerebral (TVC) e acidente vascular cerebral isquêmico. A TVC é um diagnóstico importante a ser considerado em pacientes com hipertensão intracraniana, mas foi excluída neste caso pela angiotomografia venosa normal. Sem trombose, não há indicação de anticoagulação. A varfarina não trata a HII e, na verdade, poderia aumentar o risco de complicações hemorrágicas.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A piridostigmina é um inibidor da acetilcolinesterase usado no tratamento da miastenia gravis, uma doença da junção neuromuscular que causa fraqueza flutuante, ptose e diplopia. A diplopia da paciente, no entanto, é explicada pela paralisia do VI par craniano secundária à hipertensão intracraniana — não há fraqueza generalizada, fatigabilidade ou melhora com repouso. A piridostigmina não tem indicação na HII.
A regra de ouro para levar à prova: diante de cefaleia + papiledema + pressão de abertura liquórica elevada com líquor normal e neuroimagem normal, o diagnóstico é hipertensão intracraniana idiopática e o tratamento de primeira linha é a acetazolamida. As demais opções são tratamentos de outras doenças neurológicas que podem mimetizar o quadro, mas que foram excluídas pelos exames normais.
Gabarito: letra C