Questão de Medicina — Neurologia — INSTITUTO AOCP 2023

Enxaqueca hemiplégica familiar

Gabarito: letra D. O quadro descrito — hemiparesia aguda precedendo ou acompanhando cefaleia pulsátil unilateral, com resolução da dor em horas e persistência do déficit por até 24 horas, em paciente jovem com história familiar — é a enxaqueca hemiplégica familiar, uma forma rara de enxaqueca com aura de herança autossômica dominante, associada a mutações em genes que codificam canais de cálcio, notadamente o gene CACNA1A (canal de cálcio dependente de voltagem tipo P/Q).

A enxaqueca hemiplégica familiar é uma das síndromes episódicas que se assemelham à enxaqueca, mas com uma característica distintiva: a aura é acompanhada de fraqueza motora (hemiparesia ou hemiplegia), que pode preceder, acompanhar ou suceder a cefaleia. A dor é tipicamente pulsátil, unilateral e frontotemporal, como na enxaqueca comum, mas o déficit motor é o que a define. A duração da aura motora pode ser prolongada, frequentemente ultrapassando 60 minutos e, em alguns casos, persistindo por dias, embora o quadro clássico descrito no enunciado — dor que cede em horas e fraqueza que persiste por 24 horas — seja compatível.

A base genética é o ponto central da questão. A forma familiar é transmitida de modo autossômico dominante, ou seja, um único alelo mutado é suficiente para manifestar a doença, e há 50% de chance de transmissão para cada filho. As mutações mais comuns ocorrem no gene CACNA1A, localizado no cromossomo 19p13, que codifica a subunidade α1A do canal de cálcio dependente de voltagem tipo P/Q (Cav2.1). Esse canal é crucial para a liberação de neurotransmissores nos neurônios, e sua disfunção leva à hiperexcitabilidade cortical que desencadeia a depressão alastrante de Leão, fenômeno que está na base da aura da enxaqueca. Outros genes envolvidos incluem o ATP1A2 (que codifica a subunidade α2 da bomba de sódio-potássio) e o SCN1A (canal de sódio), mas o CACNA1A é o mais clássico e o que a banca espera que o candidato associe à doença.

A distinção crucial que separa as alternativas é o mecanismo fisiopatológico e genético da enxaqueca hemiplégica familiar em contraste com outras cefaleias primárias e secundárias. Enquanto a enxaqueca comum tem fisiopatologia multifatorial e poligênica, a forma hemiplégica familiar é uma doença monogênica de herança mendeliana. A banca explora exatamente essa fronteira: o candidato que conhece a doença reconhece a associação com canais de cálcio e herança dominante; o que não conhece pode confundir com outras condições que cursam com cefaleia e déficit neurológico, como AVC, meningite ou cefaleia em salvas.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A presença de ponta-onda lenta no eletroencefalograma (EEG) é um achado que sugere atividade epileptiforme, típico de crises convulsivas ou de encefalopatias. Na enxaqueca hemiplégica familiar, o EEG pode mostrar alentecimento focal ou depressão da atividade elétrica durante a aura, mas não há padrão de ponta-onda lenta como característica diagnóstica. Esse achado é mais associado a epilepsia, não à enxaqueca. A banca troca o padrão eletrencefalográfico esperado (lentificação) por um padrão epileptiforme, induzindo o candidato a confundir com crise convulsiva.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A sensibilidade à indometacina é uma característica marcante da hemicrania contínua e da hemicrania paroxística, que pertencem ao grupo das cefaleias trigêmino-autonômicas. A enxaqueca hemiplégica familiar não tem essa resposta específica; seu tratamento agudo é feito com triptanos ou AINEs, e a profilaxia com bloqueadores dos canais de cálcio (como verapamil), entre outros. A banca associa um marcador terapêutico de outra cefaleia primária à doença em questão, testando se o candidato conhece as particularidades de cada síndrome.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A pleocitose no líquor (aumento de células no liquor) é um achado de processos inflamatórios, infecciosos ou neoplásicos do sistema nervoso central, como meningite, encefalite ou neoplasia meníngea. Na enxaqueca hemiplégica familiar, o líquor é normal — não há pleocitose. A presença de pleocitose com cefaleia e déficit neurológico apontaria para uma causa secundária, como meningite asséptica ou encefalite, e não para uma cefaleia primária. A banca explora a confusão com causas secundárias de cefaleia com sinais focais.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A enxaqueca hemiplégica familiar é causada por mutações em genes que codificam canais de cálcio, sendo o mais conhecido o gene CACNA1A, que codifica a subunidade α1A do canal de cálcio dependente de voltagem tipo P/Q. Essa mutação leva à disfunção do canal, aumentando a liberação de glutamato e a excitabilidade cortical, o que predispõe à depressão alastrante de Leão e, consequentemente, à aura com déficit motor. A herança é autossômica dominante, e a história familiar positiva (irmã com episódios semelhantes) reforça o diagnóstico. Esta é a alternativa que corretamente identifica a base genética da doença.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A enxaqueca hemiplégica familiar tem herança autossômica dominante, não recessiva. Na herança recessiva, seriam necessários dois alelos mutados (um de cada genitor) para manifestar a doença, o que é incompatível com a história familiar apresentada (irmã afetada, sugerindo transmissão vertical). A banca inverte o padrão de herança, testando se o candidato conhece a genética da doença. A forma recessiva é exceção raríssima e não se aplica ao quadro clássico.

Gabarito: letra D — a enxaqueca hemiplégica familiar está associada a mutações nos genes que codificam canais de cálcio, com herança autossômica dominante.