Questão de Medicina — Neurologia — INSTITUTO AOCP 2023

Ossificação heterotópica na lesão medular: critérios de correção cirúrgica

Gabarito: letra C. A indicação cirúrgica da ossificação heterotópica (OH) pós-lesão medular baseia-se no comprometimento funcional causado pela lesão (limitação de amplitude de movimento, anquilose, compressão neurovascular) e na dosagem normal de fosfatase alcalina no soro, que indica maturação da lesão óssea — condição essencial para reduzir o risco de recidiva e complicações no pós-operatório. As demais alternativas trazem critérios isolados ou inadequados, que não são, por si só, indicação de tratamento cirúrgico.

A ossificação heterotópica é a formação de osso maduro em tecidos moles extraesqueléticos, sendo uma complicação frequente e potencialmente incapacitante em pacientes com lesão medular, especialmente nos primeiros meses após o trauma. O processo inicia-se com uma resposta inflamatória local, seguida de proliferação de células mesenquimais que se diferenciam em osteoblastos, culminando na deposição de matriz óssea. Clinicamente, manifesta-se com edema, calor local, rubor e limitação progressiva da mobilidade articular, podendo evoluir para anquilose completa — quadro que compromete gravemente a reabilitação e a qualidade de vida do paciente.

O diagnóstico é confirmado por exames de imagem: a radiografia convencional só evidencia a calcificação após algumas semanas; a cintilografia óssea com tecnécio-99m é o método mais sensível e precoce, mostrando captação aumentada na fase de atividade; a tomografia computadorizada e a ressonância magnética auxiliam na avaliação anatômica e na relação com estruturas neurovasculares. A dosagem sérica de fosfatase alcalina costuma estar elevada na fase ativa da doença, refletindo a intensa atividade osteoblástica.

O tratamento inicial é conservador e inclui fisioterapia para manutenção da amplitude de movimento, uso de anti-inflamatórios não esteroidais (como indometacina) e, em alguns casos, bifosfonatos. A indicação de ressecção cirúrgica é reservada para casos selecionados, quando a OH causa comprometimento funcional significativo — como limitação grave de movimento que impede a reabilitação, posicionamento ou atividades de vida diária, ou quando há compressão de estruturas neurovasculares. O momento ideal para a cirurgia é após a maturação da lesão, evidenciada pela normalização dos níveis séricos de fosfatase alcalina e pela diminuição da captação na cintilografia óssea, o que reduz o risco de recidiva. A ressecção precoce, na fase ativa, está associada a maior taxa de recorrência e complicações.

A pegadinha da banca está em associar a cintilografia óssea com captação intensa (alternativa A) à indicação cirúrgica, quando, na verdade, esse achado indica atividade da doença — ou seja, é um critério de contraindicação relativa para cirurgia, pois a lesão ainda não está madura. Da mesma forma, o tamanho e a localização da lesão (alternativa B) e o tempo de evolução (alternativa D) são fatores que influenciam a decisão, mas não são critérios isolados de indicação cirúrgica. A alternativa E é claramente incorreta, pois há sim indicação cirúrgica em casos selecionados.

Guarde o par decisivo: comprometimento funcional + fosfatase alcalina normal (maturação da lesão) — é exatamente essa combinação que separa a alternativa correta das demais.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A cintilografia óssea com captação intensa indica atividade da doença (fase proliferativa), não maturação. Na verdade, a captação intensa é um sinal de que a OH está em fase ativa, o que contraindica a cirurgia eletiva, pois o risco de recidiva é alto. O exame é útil para diagnóstico precoce e acompanhamento, mas não é, isoladamente, critério de indicação cirúrgica.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O tamanho e a localização da lesão são fatores que influenciam a decisão cirúrgica, mas não são critérios isolados. Uma OH pequena e bem localizada pode não causar comprometimento funcional significativo, dispensando a cirurgia; por outro lado, uma lesão extensa, mas sem impacto funcional, também não justifica o procedimento. O que define a indicação é o impacto funcional que a lesão causa, não suas dimensões ou posição por si só.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa correta combina os dois critérios essenciais: comprometimento funcional (limitação de movimento, anquilose, compressão neurovascular que impede reabilitação) e dosagem normal de fosfatase alcalina no soro (indicando maturação da lesão). A cirurgia só é indicada quando a OH causa déficit funcional relevante E a lesão está madura, o que reduz o risco de recidiva e complicações pós-operatórias.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O tempo de evolução da doença, por si só, não é critério de indicação cirúrgica. Embora a maturação da lesão ocorra ao longo do tempo (geralmente 6 a 18 meses), o que importa é a evidência objetiva de maturação (fosfatase alcalina normal, cintilografia com captação diminuída), não apenas o tempo decorrido. Uma lesão pode permanecer ativa por longo período, e outra pode maturar mais rapidamente.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Há sim indicação cirúrgica em casos selecionados de ossificação heterotópica. A ressecção cirúrgica é indicada quando há comprometimento funcional significativo, como anquilose articular que impede a reabilitação, ou compressão neurovascular, desde que a lesão esteja madura. A alternativa nega a existência de tratamento cirúrgico, o que contraria a prática clínica estabelecida.

Gabarito: letra C