Questão de Medicina — Neurologia — INSTITUTO AOCP 2023

Cuidados paliativos e prognóstico em sequela grave de AVC

Gabarito: letra A. A conduta mais adequada é explicar à família que o prognóstico clínico-funcional é reservado, focando na qualidade de vida e na facilitação dos cuidados diários — conduta alinhada aos princípios dos cuidados paliativos, que priorizam conforto e dignidade quando a recuperação funcional plena não é mais possível. As demais alternativas ou negam a possibilidade de cuidado (B), ou propõem reabilitação intensiva e recuperação funcional incompatíveis com o quadro (C, D, E).

O caso descreve uma paciente de 81 anos com 3 episódios prévios de AVC, comprometimento motor bilateral, afasia global (expressão e compreensão), alimentação por gastrostomia, distúrbios comportamentais e dependência total para atividades de vida diária. Esse é o retrato de uma doença neurológica grave e avançada, com sequelas extensas e irreversíveis. Nesse cenário, o objetivo do cuidado deixa de ser a "recuperação" e passa a ser o conforto, o controle de sintomas e a qualidade de vida — exatamente o que define os cuidados paliativos.

Os cuidados paliativos não são "não fazer nada": são uma abordagem ativa e integral, que inclui controle da dor e de outros sintomas, suporte emocional, espiritual e social, e apoio à família. A Organização Mundial da Saúde define cuidados paliativos como a abordagem que melhora a qualidade de vida de pacientes e familiares diante de doenças que ameaçam a vida, por meio da prevenção e alívio do sofrimento, identificação precoce, avaliação e tratamento da dor e outros problemas de ordem física, psicossocial e espiritual. No caso, a paciente tem uma doença crônica e progressiva, com múltiplas sequelas graves e irreversíveis, e a abordagem paliativa é a mais adequada para garantir dignidade e conforto.

A distinção crucial é entre cuidados paliativos e reabilitação intensiva. A reabilitação é indicada quando há potencial de recuperação funcional, como em pacientes com AVC recente e déficits focais. No caso, a paciente tem sequelas extensas e antigas, com dependência total, e a reabilitação intensiva não é realista nem benéfica. A conduta correta é focar na qualidade de vida, no conforto e na facilitação dos cuidados diários, além de oferecer suporte à família, que é parte essencial do cuidado paliativo.

A pegadinha da banca é apresentar alternativas que parecem "ativas" e "esperançosas" (C, D, E), mas que são inadequadas para o quadro, pois propõem reabilitação intensiva ou tratamento medicamentoso para estimular função intelectual, o que não é realista nem ético nesse contexto. A alternativa B é claramente incorreta, pois nega qualquer possibilidade de cuidado, o que contraria os princípios da medicina paliativa e da ética médica.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa A está correta porque reconhece o prognóstico reservado e propõe focar na qualidade de vida e na facilitação dos cuidados diários, o que é exatamente a abordagem dos cuidados paliativos. A paciente tem sequelas graves e irreversíveis de múltiplos AVCs, e a conduta adequada é priorizar conforto, dignidade e suporte à família, em vez de buscar recuperação funcional que não é possível.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A alternativa B está incorreta porque afirma que "não há mais nada que possa ser feito", o que é uma visão derrotista e contrária aos princípios dos cuidados paliativos. Sempre há algo a fazer: controle de sintomas, conforto, suporte emocional e espiritual, e apoio à família. A frase "não há mais nada a fazer" é um erro conceitual grave, pois desconsidera a abordagem paliativa ativa.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A alternativa C está incorreta porque propõe um programa de reabilitação amplo e intensivo, o que não é adequado para uma paciente com sequelas extensas e irreversíveis, dependente total para atividades de vida diária. A reabilitação intensiva é indicada quando há potencial de recuperação, o que não é o caso. Além disso, a afirmação de que o prognóstico depende da frequência no tratamento é enganosa, pois o quadro é de sequelas permanentes.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A alternativa D está incorreta porque sugere tratamento medicamentoso para estimular a função intelectual, o que não tem evidência científica para o caso de sequelas graves de AVC. Não há medicamento que reverta ou melhore significativamente a função intelectual em pacientes com afasia global e comprometimento cognitivo extenso. A proposta é irrealista e não se alinha com a abordagem paliativa adequada.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A alternativa E está incorreta porque fala em "plena recuperação" por meio de equipe multidisciplinar, o que é irrealista para o quadro. Embora a atuação multidisciplinar seja importante, o objetivo não é a recuperação plena, mas sim o conforto e a qualidade de vida. A fisioterapia motora e respiratória e a fonoaudiologia podem ser úteis para prevenir complicações e melhorar o conforto, mas não para "plena recuperação" de sequelas extensas e irreversíveis.

Gabarito: letra A