Questão de Medicina — Neurologia — INSTITUTO AOCP 2023

Mielomeningocele e medula presa: quando a piora clínica exige investigação

Gabarito: letra B. Em paciente com mielomeningocele, o surgimento ou a piora de dor, fraqueza, espasticidade em membros inferiores, alteração do padrão de marcha e piora da incontinência urinária é um sinal de alerta clássico para complicações neurológicas secundárias — em especial a síndrome da medula presa (tethered cord syndrome) —, que exige investigação por imagem, como ressonância magnética ou tomografia computadorizada de coluna. As demais alternativas atribuem os sintomas a causas benignas ou tratamentos isolados, o que contraria a conduta médica adequada.

A mielomeningocele é a forma mais comum de disrafismo espinhal aberto, caracterizada pela exteriorização das meninges e da medula espinhal através de um defeito no fechamento do tubo neural. O defeito neurológico costuma ser estável após o reparo cirúrgico neonatal, mas o paciente permanece em risco de desenvolver complicações secundárias ao longo da vida. A síndrome da medula presa ocorre quando a medula espinhal fica fixada (aderida) a estruturas adjacentes, geralmente por tecido cicatricial, lipoma ou diastematomielia, impedindo sua ascensão normal dentro do canal vertebral. Com o crescimento da criança, essa fixação traciona a medula, levando a isquemia e disfunção neurológica progressiva.

Os sintomas da medula presa são exatamente os descritos no enunciado: dor lombar ou nos membros inferiores, fraqueza muscular, espasticidade, alterações sensitivas, piora do padrão de marcha e disfunção vesical ou intestinal (piora da incontinência). A piora neurológica em um paciente com mielomeningocele nunca deve ser atribuída a "progressão natural" da doença, fadiga ou falta de adesão ao tratamento sem antes excluir uma causa tratável. A investigação por imagem é o passo fundamental, sendo a ressonância magnética o exame de escolha para avaliar a medula espinhal, o cone medular e possíveis aderências; a tomografia computadorizada pode ser útil em casos específicos, como na avaliação óssea.

O tratamento da medula presa é cirúrgico (neurocirurgia para liberação da medula), e o manejo da espasticidade — que pode incluir toxina botulínica, fisioterapia, órteses e medicações — é complementar e deve ser individualizado. A toxina botulínica não é a primeira conduta diante de uma piora neurológica aguda ou subaguda, pois trata o sintoma (espasticidade) sem abordar a causa. Da mesma forma, reduzir exercícios por supor fadiga, ou culpar a não adesão ao tratamento, são condutas que ignoram a possibilidade de uma complicação grave e potencialmente reversível.

A distinção crucial é: piora neurológica em mielomeningocele = investigar complicação, não assumir benignidade. A banca explora exatamente essa armadilha, oferecendo alternativas que parecem razoáveis (fadiga, não adesão) mas que são perigosas por adiarem o diagnóstico. O critério decisivo para a questão é reconhecer que a piora funcional e a incontinência urinária são bandeiras vermelhas que impõem investigação por imagem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que os sintomas indicam "progressão inexorável da doença". A mielomeningocele, após o reparo cirúrgico, não tem progressão neurológica inevitável; a piora clínica sugere complicação secundária (como medula presa, siringomielia, hidrocefalia ou disfunção de derivação), que pode ser tratável. Atribuir os sintomas a uma evolução natural é um erro grave, pois impede a investigação e o tratamento da causa.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa correta. A piora de dor, fraqueza, espasticidade, marcha e incontinência urinária em paciente com mielomeningocele é indicação formal de investigação por imagem da coluna — ressonância magnética (preferencial) ou tomografia computadorizada — para diagnosticar complicações como a síndrome da medula presa. A ressonância magnética é o padrão-ouro para avaliar a medula, o cone medular e aderências, sendo essencial para o planejamento cirúrgico.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Sugere reduzir exercícios por supor fadiga. A dor, fraqueza e espasticidade não são indicativos de fadiga muscular isolada; são sintomas neurológicos que podem representar uma complicação grave. Reduzir a reabilitação sem investigar a causa é conduta inadequada e potencialmente perigosa, pois pode mascarar ou agravar o quadro.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Indica toxina botulínica imediatamente para espasticidade. A toxina botulínica trata o sintoma (espasticidade), mas não a causa da piora neurológica. Antes de qualquer intervenção sintomática, é obrigatório investigar a etiologia da piora (medula presa, por exemplo). Além disso, a toxina botulínica não é indicada como primeira linha sem avaliação completa e sem excluir complicações cirúrgicas.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Atribui os sintomas a não adesão ao tratamento ou órteses inadequadas. Embora a adesão e a adequação das órteses sejam importantes na reabilitação, a piora neurológica (especialmente a incontinência urinária) não pode ser explicada apenas por esses fatores. A hipótese de complicação orgânica deve ser sempre investigada antes de se atribuir a piora a causas comportamentais ou de equipamento.

Gabarito: letra B