Questão de Medicina — Neurologia — INSTITUTO AOCP 2023

Síndrome extrapiramidal: manifestações clínicas

Gabarito: letra C. A síndrome extrapiramidal, que engloba o parkinsonismo e seus equivalentes, caracteriza-se classicamente pela tríade bradicinesia (lentidão de movimentos), rigidez muscular e tremor de repouso — exatamente o que a alternativa C descreve. Os sinais listados nas demais opções (hiperreflexia, espasticidade, sinal de Romberg) pertencem a outros sistemas neurológicos, não ao extrapiramidal.

A síndrome extrapiramidal é um conjunto de distúrbios do movimento que resulta de disfunção dos núcleos da base (gânglios da base) e suas conexões — estruturas profundas do cérebro responsáveis por modular e refinar os movimentos voluntários. Quando essa via é lesada, o paciente perde a capacidade de iniciar, executar e controlar movimentos de forma suave e coordenada. O protótipo dessa síndrome é o parkinsonismo, que pode ser idiopático (doença de Parkinson) ou secundário a medicamentos (como neurolépticos), toxinas e outras doenças.

Os quatro sinais cardinais do parkinsonismo são: bradicinesia (lentidão para iniciar e executar movimentos, com redução progressiva da velocidade e amplitude em ações repetitivas), rigidez (resistência passiva ao movimento, que pode ser em "roda denteada" quando há tremor sobreposto), tremor de repouso (tremor distal, de 3 a 6 Hz, que aparece com o membro em repouso e diminui com a ação) e instabilidade postural (geralmente em fases mais avançadas). A bradicinesia é considerada o sintoma cardinal do parkinsonismo.

Na prática clínica, um exemplo clássico é o paciente com doença de Parkinson que apresenta dificuldade para iniciar a marcha (bradicinesia), rigidez em roda denteada ao exame passivo do punho, tremor de repouso nas mãos (como se estivesse "contando moedas") e, em fases avançadas, tendência a quedas para trás. Esses sinais são a expressão clínica da perda de neurônios dopaminérgicos na substância negra pars compacta, que se projetam para o corpo estriado.

A distinção crucial que separa as alternativas é a topografia do sistema nervoso acometido: a síndrome extrapiramidal envolve os núcleos da base e produz hipocinesia (bradicinesia, rigidez, tremor de repouso); já a hiperreflexia, a espasticidade e o sinal de Romberg indicam comprometimento do trato corticospinal (piramidal), do cerebelo ou das vias de sensibilidade proprioceptiva, respectivamente. É exatamente nessa fronteira que as alternativas se dividem: as incorretas misturam sinais de outros sistemas neurológicos com o quadro extrapiramidal.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O tremor cinético (que ocorre durante o movimento voluntário) é característico de síndromes cerebelares ou do tremor essencial, não da síndrome extrapiramidal, cujo tremor típico é o de repouso. A alteração na percepção de vertical também não é um sinal extrapiramidal — relaciona-se a disfunções vestibulares ou do tronco encefálico. A banca trocou o tremor de repouso (extrapiramidal) pelo tremor de ação (cerebelar).

Alternativa B — ❌ Incorreta

Embora o tremor de repouso seja um sinal extrapiramidal clássico, a hiperreflexia profunda é um sinal de lesão do neurônio motor superior (trato piramidal), não dos núcleos da base. Na síndrome extrapiramidal, os reflexos profundos costumam estar normais ou até diminuídos, nunca hiperativos. A alternativa mistura um sinal correto (tremor de repouso) com um sinal de outro sistema (hiperreflexia), tornando-a incorreta.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A lentidão de movimentos (bradicinesia) e a rigidez muscular são dois dos quatro sinais cardinais do parkinsonismo, a forma mais comum de síndrome extrapiramidal. A bradicinesia é a lentidão no início e na execução dos movimentos voluntários, com redução progressiva da velocidade e amplitude em ações repetitivas; a rigidez é a resistência passiva ao movimento, que pode ser contínua (tubular) ou em "roda denteada" quando há tremor sobreposto. Esses dois sinais, juntamente com o tremor de repouso e a instabilidade postural, definem o quadro clínico da síndrome extrapiramidal.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A hiperreflexia superficial (como o reflexo cutâneo-plantar em extensão, sinal de Babinski) é um sinal de lesão do neurônio motor superior, não da via extrapiramidal. O sinal de Romberg positivo (oscilação ou queda ao fechar os olhos) indica comprometimento das vias de sensibilidade proprioceptiva consciente ou do aparelho vestibular — também não é um sinal extrapiramidal. Ambos os sinais pertencem a outros sistemas neurológicos.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A espasticidade é uma forma de hipertonia que ocorre na lesão do neurônio motor superior (trato piramidal), caracterizada por resistência ao movimento que aumenta com a velocidade do estiramento (fenômeno do canivete). Na síndrome extrapiramidal, a hipertonia é do tipo rigidez, que é constante e independente da velocidade. A cinesia paradoxal (capacidade de executar movimentos rápidos apesar da bradicinesia) é um fenômeno descrito no parkinsonismo, mas a espasticidade não faz parte do quadro extrapiramidal.

Gabarito: letra C