Questão de Medicina — Neurologia — INSTITUTO AOCP 2023

Abdome agudo na lesão medular acima de T6

Gabarito: letra B. No paciente com lesão medular acima de T6, o abdome agudo se manifesta de forma atípica: a dor abdominal pode ser discreta ou ausente, e os sinais clássicos de peritonite (defesa, rigidez) são substituídos por aumento da espasticidade, sinais de disreflexia autonômica (hipertensão paroxística, bradicardia, cefaleia, sudorese), ausência de ruídos hidroaéreos e, eventualmente, dor referida no ombro (irritação diafragmática). A alternativa B reúne exatamente esses elementos, sendo a única que descreve o quadro de forma completa e fiel à fisiopatologia.

O abdome agudo é uma síndrome caracterizada por dor abdominal intensa e súbita, geralmente acompanhada de sinais de irritação peritoneal, exigindo diagnóstico e tratamento urgentes. No paciente com lesão medular, especialmente acima de T6, o quadro clínico é profundamente modificado pela interrupção das vias sensitivas e autonômicas. A perda da sensibilidade visceral e parietal abaixo do nível da lesão faz com que a dor abdominal clássica seja atenuada ou mesmo ausente, o que retarda o diagnóstico e aumenta a morbimortalidade. Em vez da dor, o que chama a atenção são manifestações decorrentes da hiperatividade simpática reflexa — a chamada disreflexia autonômica — e da liberação do arco reflexo espinhal, que se expressa pelo aumento da espasticidade.

A disreflexia autonômica é uma emergência médica que ocorre em lesões medulares acima de T6, caracterizada por uma resposta simpática exagerada a estímulos nociceptivos abaixo do nível da lesão, como uma distensão abdominal, uma infecção urinária ou uma úlcera de pressão. Clinicamente, manifesta-se por hipertensão arterial paroxística, bradicardia, cefaleia intensa, sudorese profusa acima do nível da lesão e rubor cutâneo. No contexto do abdome agudo, a distensão visceral ou a irritação peritoneal funcionam como o estímulo desencadeante, e a disreflexia pode ser o primeiro — e às vezes o único — sinal de alerta. A ausência de ruídos hidroaéreos, por sua vez, reflete o íleo paralítico que acompanha a peritonite ou a obstrução intestinal, e a dor referida no ombro é consequência da irritação do diafragma, cuja inervação (nervo frênico, C3-C5) é suprassegmentar à lesão e, portanto, preservada.

A compreensão desses mecanismos é essencial para o raciocínio clínico. O exame físico abdominal, que normalmente se baseia na palpação profunda e na pesquisa de descompressão brusca, perde muito de sua acurácia no lesado medular, pois a contratura muscular voluntária e a dor à palpação estão ausentes. O que se observa, em contrapartida, é um aumento do tônus muscular — a espasticidade — que pode ser confundido com rigidez abdominal, mas que não é acompanhado da dor característica. Por isso, a tríade "aumento da espasticidade + disreflexia autonômica + alteração do trânsito intestinal" deve levantar imediatamente a suspeita de abdome agudo, mesmo na ausência de dor referida pelo paciente. A dor referida no ombro, quando presente, é um sinal de irritação diafragmática e reforça o diagnóstico, mas não é um achado constante.

A banca explora exatamente essa inversão de expectativa: o candidato treinado no abdome agudo clássico busca a dor intensa e a defesa abdominal, mas no lesado medular esses sinais estão mascarados. A alternativa correta é a que reconhece a apresentação atípica e valoriza os sinais autonômicos e espásticos, que são os verdadeiros protagonistas do quadro. As demais alternativas ou omitem elementos essenciais, ou incluem sinais que não são esperados nesse contexto, ou ainda descrevem o quadro de forma incompleta ou incorreta. Guarde a fronteira entre o abdome agudo clássico e o abdome agudo no lesado medular: é exatamente nela que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que há diminuição da espasticidade, quando o correto é o aumento. A espasticidade é um sinal de liberação do arco reflexo espinhal, e qualquer estímulo nociceptivo abaixo do nível da lesão — como uma distensão abdominal — tende a exacerbá-la, não a diminuí-la. A alternativa acerta ao mencionar a dor abdominal e a disreflexia autonômica, mas erra justamente no sinal que é um dos mais importantes para o diagnóstico precoce.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Reúne todos os elementos que caracterizam o abdome agudo no lesado medular acima de T6: aumento da espasticidade (reflexo espinhal exacerbado), ausência de ruídos hidroaéreos (íleo paralítico), sinais de disreflexia autonômica (resposta simpática exagerada ao estímulo visceral) e dor referida no ombro, eventualmente (irritação diafragmática, via nervo frênico). É a descrição mais completa e fiel à fisiopatologia, sendo a única que não contém erros conceituais.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Menciona "empastamento de fossa ilíaca" e "dor abdominal intensa", sinais que não são típicos do abdome agudo no lesado medular. A dor intensa é justamente o sintoma que costuma estar ausente ou atenuado nesses pacientes, devido à interrupção das vias sensitivas. O empastamento de fossa ilíaca é um achado inespecífico e não faz parte da apresentação clássica descrita para essa condição. A alternativa também omite a disreflexia autonômica, que é um dos pilares do diagnóstico.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Inclui "dor abdominal com reação de defesa na parede abdominal", um sinal de peritonite que não está presente no lesado medular acima de T6, pois a contratura muscular voluntária e a sensibilidade à palpação estão comprometidas. A febre e o mal-estar súbito podem ocorrer, mas não são específicos, e o aumento da espasticidade está correto. O erro central é a presença da "reação de defesa", que é um achado do abdome agudo clássico, não do abdome agudo no lesado medular.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Afirma que a dor referida no ombro é "presença constante", quando na verdade é um sinal eventual, que ocorre apenas quando há irritação diafragmática. Além disso, descreve "dor abdominal exuberante", o que contraria a fisiopatologia: no lesado medular, a dor abdominal é discreta ou ausente. A alternativa inverte a frequência do sintoma e superestima a intensidade da dor, levando a um diagnóstico equivocado.

Gabarito: letra B