Trauma raquimedular e a escala ASIA: prognóstico funcional
Gabarito: letra D. O paciente com lesão medular incompleta classificada como AIS-D (força motora > 3 na escala ASIA) e nível neurológico L5 tem bom prognóstico para recuperação da marcha, podendo necessitar apenas de órteses curtas para corrigir o pé caído (déficit de dorsiflexão). A classificação AIS-D indica lesão incompleta com força muscular preservada abaixo do nível lesional, o que confere potencial de deambulação.
A escala ASIA (American Spinal Injury Association) é o instrumento padrão para classificar a gravidade da lesão medular e estimar o prognóstico funcional. Ela gradua a lesão de A a E, sendo A a mais grave (lesão completa, sem função motora ou sensitiva abaixo do nível) e E a ausência de déficits. O grau D, especificamente, define uma lesão incompleta na qual há força motora preservada (grau > 3 na escala de força muscular) na maioria dos miótomos-chave abaixo do nível neurológico. Essa preservação parcial da função motora é o principal determinante do prognóstico favorável para a marcha.
O nível neurológico L5 é particularmente relevante. A raiz L5 inerva principalmente o músculo extensor hallucis longus (responsável pela dorsiflexão do hálux) e contribui para a dorsiflexão do tornozelo. Quando a lesão ocorre nesse nível, a musculatura proximal dos membros inferiores (quadríceps, isquiotibiais, glúteos) geralmente está preservada, permitindo a flexão e extensão do joelho e do quadril. O déficit mais característico é a fraqueza da dorsiflexão do tornozelo, resultando no chamado "pé caído" ou "pé equino", que pode ser corrigido com o uso de órteses curtas (AFO - ankle-foot orthosis).
A literatura médica é clara ao correlacionar o grau ASIA com o prognóstico de marcha. Lesões incompletas (B, C e D) têm probabilidade substancial de recuperação, em contraste com lesões completas (A), que apresentam prognóstico sombrio se o déficit persistir por mais de 24 horas. Dentro das lesões incompletas, o grau D é o que apresenta melhor prognóstico funcional, com a maioria dos pacientes recuperando a capacidade de deambulação, ainda que com auxílio de órteses ou dispositivos de assistência.
A pegadinha central desta questão está em associar o nível neurológico L5 a um prognóstico de paraplegia ou tetraplegia grave, quando na verdade a combinação de lesão incompleta (AIS-D) com nível baixo (L5) resulta em um quadro funcional bastante favorável. O candidato que não domina a escala ASIA tende a superestimar a gravidade da lesão, escolhendo alternativas que descrevem dependência de cadeira de rodas ou restrição ao leito.
Guarde a relação entre o grau ASIA e o potencial de marcha: é exatamente essa correlação que separa as alternativas corretas das incorretas nesta questão.
Alternativa A — ❌ Incorreta
Afirma que não há prognóstico de ortostatismo e marcha, mas que há controle de tronco adequado e força em membros superiores satisfatória, permitindo independência em cadeira de rodas com propulsão manual. Essa descrição corresponde a uma lesão mais alta e mais grave, como uma paraplegia alta (nível torácico) ou uma lesão incompleta com menor potencial de recuperação. No caso de AIS-D nível L5, o prognóstico de marcha é justamente o oposto: há boas condições de recuperá-la. A alternativa erra ao negar o potencial de ortostatismo e marcha, que é a característica central do grau D.
Alternativa B — ❌ Incorreta
Descreve um quadro de dependência de cadeira de rodas motorizada devido a força precária em membros superiores, o que não se aplica a uma lesão de nível L5. Nesse nível, os membros superiores estão completamente preservados, e a força em membros inferiores é parcialmente mantida (grau > 3). A alternativa confunde o nível neurológico com um quadro de tetraplegia ou lesão cervical alta, que comprometeria a função dos membros superiores. O prognóstico de marcha, novamente, é favorável, contrariando a afirmação de ausência de ortostatismo.
Alternativa C — ❌ Incorreta
Reconhece o controle de tronco adequado e a força preservada em membros superiores, mas afirma que não há prognóstico de recuperar marcha, apenas treino de ortostatismo com apoio. Essa descrição se aproxima de uma lesão incompleta mais grave (AIS-C) ou de um nível neurológico mais alto, onde a força distal é insuficiente para a deambulação. No AIS-D nível L5, a força muscular é preservada (grau > 3) e o déficit é predominantemente distal (dorsiflexão), o que permite a recuperação da marcha com órteses. A alternativa subestima o potencial funcional do paciente.
Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO
Esta é a alternativa que descreve com precisão o prognóstico de um paciente com AIS-D nível L5. A lesão incompleta com força motora preservada (grau > 3) confere boas condições de recuperar a marcha. O nível L5, por sua vez, determina um déficit específico na dorsiflexão do tornozelo (pé caído), que pode ser compensado com o uso de órteses curtas (AFO). A alternativa acerta ao mencionar tanto o potencial de marcha quanto a necessidade de órteses para auxiliar na dorsiflexão, refletindo o conhecimento da anatomia funcional e da escala ASIA.
Alternativa E — ❌ Incorreta
Descreve um prognóstico reservado com tetraplegia flácida e restrição ao leito, o que é completamente incompatível com uma lesão de nível L5. Tetraplegia implica lesão cervical, que comprometeria os quatro membros, enquanto o nível L5 é uma lesão baixa, que preserva membros superiores e grande parte da função dos membros inferiores. A alternativa parece descrever um paciente em choque medular ou com lesão completa alta, mas não se aplica ao caso apresentado. O prognóstico de reabilitação é, na verdade, bastante favorável.
Gabarito: letra D