Questão de Medicina — Neurologia — INSTITUTO AOCP 2023

Disreflexia autonômica na lesão medular

Gabarito: letra D. O quadro descrito — paciente com lesão medular em nível T4, sudorese, hipertensão arterial, bradicardia e temperatura normal — é a apresentação clássica da disreflexia autonômica, uma emergência hipertensiva desencadeada por estímulo nociceptivo abaixo do nível da lesão; a conduta inicial é afastar e remover o fator desencadeante, sendo as causas mais comuns o fecaloma e a bexiga distendida (obstrução de sonda vesical). Tratar a pressão arterial sem identificar o gatilho é erro grave, pois a hipertensão cede com a remoção do estímulo.

A disreflexia autonômica (também chamada hiper-reflexia autonômica) é uma síndrome que ocorre em pacientes com lesão medular acima do nível T6, pois é a partir desse segmento que o sistema nervoso simpático, que emerge da medula torácica e lombar, perde a modulação inibitória dos centros superiores. Quando um estímulo nociceptivo — distensão vesical, fecaloma, úlcera de pressão, unha encravada, procedimento urológico — ocorre abaixo do nível da lesão, há uma descarga simpática maciça e reflexa, sem o controle inibitório descendente do cérebro. Isso gera vasoconstrição generalizada e hipertensão arterial grave. Em resposta a essa elevação pressórica, o organismo tenta compensar por meio do sistema parassimpático, que age acima do nível da lesão (via nervo vago), produzindo bradicardia, rubor facial, sudorese e cefaleia. É por isso que o paciente apresenta a tríade típica: hipertensão + bradicardia + sudorese.

O manejo da disreflexia autonômica segue uma sequência lógica e hierarquizada. O primeiro passo é identificar e remover o estímulo desencadeante, pois a hipertensão é secundária a ele e tende a regredir com sua eliminação. As causas mais frequentes são a distensão vesical (bexiga cheia por sonda obstruída, dobrada ou desconectada) e o fecaloma (impactação fecal no reto). Por isso, a conduta inicial envolve verificar a sonda vesical, desobstruí-la ou trocá-la, e, se necessário, realizar a desimpactação fecal — sempre com cautela, pois o próprio ato de manipular o reto pode ser um estímulo adicional. Somente se a hipertensão persistir após a remoção do gatilho é que se parte para o tratamento farmacológico da pressão arterial, com drogas de ação rápida e curta duração, como os nitratos ou a nifedipina, sempre com monitorização contínua. A posição do paciente deve ser elevada (decúbito elevado) para auxiliar na redução da pressão, e a monitorização deve ser rigorosa, pois a hipertensão não tratada pode levar a acidente vascular cerebral, convulsão ou hemorragia retiniana.

A distinção crucial que esta questão explora é entre a disreflexia autonômica e outras causas de hipertensão em um paciente internado. O erro mais comum é tratar a pressão arterial como se fosse uma crise hipertensiva primária ou um evento coronariano, ignorando o contexto da lesão medular. A bradicardia, que acompanha a hipertensão, é um sinal de alerta importante: na maioria das crises hipertensivas, a frequência cardíaca tende a estar normal ou elevada, mas na disreflexia autonômica a bradicardia é a regra, justamente pela resposta vagal compensatória. Além disso, a temperatura normal e a glicemia normal ajudam a afastar causas infecciosas ou metabólicas. O nível da lesão (T4) é decisivo: lesões acima de T6 têm risco de disreflexia autonômica; lesões abaixo desse nível não apresentam essa complicação, pois o arco reflexo simpático está preservado em sua maior parte.

A pegadinha da banca está em oferecer alternativas que parecem razoáveis para um paciente hipertenso e taquicárdico, mas que não se aplicam a este caso específico. O candidato que não reconhece a disreflexia autonômica pode cair na tentação de prescrever anti-hipertensivos (letra A), solicitar exames cardíacos (letra B) ou encaminhar à UTI (letra E), mas todas essas condutas são secundárias ou inadequadas como primeiro passo. A regra de ouro é: em todo paciente com lesão medular acima de T6 que apresenta hipertensão + bradicardia, pensar em disreflexia autonômica e procurar o estímulo desencadeante antes de qualquer outra medida.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Prescrever anti-hipertensivos como conduta inicial é um erro, pois a hipertensão é secundária ao estímulo nociceptivo abaixo da lesão. O tratamento farmacológico só está indicado se a pressão arterial permanecer elevada após a remoção do fator desencadeante. Além disso, a bradicardia associada contraindica o uso de betabloqueadores, que poderiam agravar a bradicardia. A conduta correta é primeiro afastar as causas (fecaloma, obstrução de sonda), e só então, se necessário, usar anti-hipertensivos de ação rápida.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Solicitar eletrocardiograma e enzimas cardíacas para afastar evento coronariano agudo não é a conduta inicial adequada. Embora a hipertensão possa, em tese, causar sobrecarga cardíaca, o quadro clínico — lesão medular T4, sudorese, bradicardia — aponta fortemente para disreflexia autonômica, e não para síndrome coronariana aguda. A bradicardia é atípica no infarto agudo do miocárdio (que costuma cursar com taquicardia ou ritmo normal), e a prioridade é identificar o gatilho da disreflexia. Exames cardíacos podem ser solicitados posteriormente, se houver suspeita de complicação, mas não são o primeiro passo.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Solicitar exames laboratoriais na urgência para detectar distúrbios metabólicos não é a conduta inicial. A glicemia capilar já está normal (98 mg/dL), afastando hipoglicemia ou hiperglicemia como causa. Os distúrbios metabólicos não explicam a tríade hipertensão + bradicardia + sudorese em um paciente com lesão medular. O raciocínio clínico deve priorizar a disreflexia autonômica, cujo diagnóstico é essencialmente clínico, baseado no contexto e nos sinais vitais, e não em exames laboratoriais.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta é a conduta inicial correta. O paciente apresenta todos os critérios para disreflexia autonômica: lesão medular acima de T6 (T4), hipertensão arterial (PA 170x110 mmHg), bradicardia (FC 58 bpm) e sudorese. A causa mais comum é a distensão vesical (sonda obstruída, dobrada ou desconectada) e o fecaloma. A conduta imediata é verificar e desobstruir a sonda vesical, e, se necessário, realizar a desimpactação fecal, sempre com monitorização da pressão arterial. A remoção do estímulo costuma resolver a crise hipertensiva sem necessidade de medicação.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Encaminhar o paciente à UTI para monitorização cardíaca não é a conduta inicial. Embora a disreflexia autonômica possa ser grave e exigir monitorização, o primeiro passo é sempre a identificação e remoção do fator desencadeante, que pode ser feito na enfermaria. O encaminhamento à UTI pode ser necessário em casos refratários ou com complicações, mas não é a primeira medida. A monitorização cardíaca isolada, sem tratar a causa, não resolve o problema e pode atrasar o manejo adequado.

Gabarito: letra D — a conduta inicial é afastar causas de disreflexia autonômica, como fecaloma e obstrução de sonda vesical.