Questão de Medicina — Pneumologia — INSTITUTO AOCP 2023

Pneumonia por Pneumocystis jirovecii (PCP) em PVHIV

Gabarito: letra D. O quadro clínico — tosse seca há 3 semanas, dispneia progressiva, febre, taquipneia, hipoxemia e ausculta pulmonar normal — em um paciente com HIV não tratado aponta fortemente para Pneumocystis jirovecii (PCP), cujo achado radiológico típico na radiografia de tórax é o infiltrado intersticial peri-hilar e simétrico, que na tomografia se manifesta como opacidade em vidro fosco. A alternativa D descreve exatamente esse padrão.

A pneumonia por Pneumocystis jirovecii (PCP) é uma das infecções oportunistas mais comuns e graves em pessoas vivendo com HIV (PVHIV), especialmente quando a contagem de linfócitos T CD4+ está abaixo de 200 células/mm³ — condição típica de quem abandonou a terapia antirretroviral, como no caso do paciente. O fungo (antes classificado como protozoário) é inalado e se adere aos pneumócitos tipo I, causando uma pneumonite intersticial. O quadro clínico é subagudo, com tosse seca que evolui para produtiva, dispneia progressiva aos esforços, febre e, ao exame físico, pouca alteração na ausculta pulmonar — exatamente o que o enunciado descreve. A hipoxemia (SatO2 93%) e a taquipneia (FR 26 irpm) são achados frequentes e reforçam a suspeita.

O diagnóstico é essencialmente clínico-radiológico-laboratorial, e a radiografia de tórax é o primeiro exame de imagem. O padrão clássico é o infiltrado intersticial difuso, bilateral e simétrico, com distribuição peri-hilar, que pode evoluir para opacidades em vidro fosco — mais bem visualizadas na tomografia computadorizada. É importante destacar que a radiografia pode ser normal em até 25% dos casos, o que não exclui o diagnóstico. A tomografia tem alta sensibilidade (100%) e especificidade (89%) para o padrão em vidro fosco, sendo o exame de escolha quando há dúvida.

A distinção fundamental que a questão explora é entre a PCP e a tuberculose pulmonar, outra infecção oportunista comum em PVHIV. Enquanto a PCP cursa com infiltrado intersticial difuso peri-hilar, a tuberculose em pacientes com imunossupressão avançada (CD4 < 200) costuma apresentar padrão miliar ou micronodular bilateral, frequentemente com cavitações e adenomegalia hilar. Já em pacientes com CD4 > 200, a TB se apresenta de forma semelhante à dos imunocompetentes, com opacidades nos ápices pulmonares. A alternativa A (opacidade irregular em ápice direito) descreve o padrão clássico de TB pós-primária em imunocompetentes, não o esperado neste paciente com imunossupressão avançada.

A banca explora a confusão entre os padrões radiológicos das principais infecções oportunistas em PVHIV. O candidato que associa automaticamente "HIV + tosse" a tuberculose pode cair na alternativa A, mas o quadro subagudo com ausculta normal e hipoxemia é muito mais sugestivo de PCP. A chave está em correlacionar o tempo de evolução (subagudo > 7 dias), a ausculta normal e a hipoxemia com o agente etiológico mais provável, e então lembrar do padrão radiológico correspondente.

Guarde a correlação entre o agente e o padrão radiológico: é exatamente nela que as alternativas se dividem. PCP → infiltrado intersticial peri-hilar; TB → padrão miliar/micronodular (CD4 baixo) ou apical (CD4 alto); bactérias → consolidação focal; histoplasmose → padrão miliar; sarcoma de Kaposi → nódulos peribrônquicos.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A opacidade irregular em ápice direito é o padrão clássico de tuberculose pulmonar pós-primária em pacientes imunocompetentes (CD4 > 200). Neste paciente, com imunossupressão avançada (abandono de TARV há 2 anos), a TB se apresentaria com padrão miliar ou micronodular bilateral, não apical. Além disso, o quadro clínico (subagudo, ausculta normal, hipoxemia) é mais sugestivo de PCP.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Opacidade multilobular com níveis hidroaéreos sugere pneumonia bacteriana necrosante ou abscesso pulmonar, comuns em infecções por S. aureus ou P. aeruginosa. O quadro bacteriano costuma ser agudo (< 7 dias), com escarro purulento e leucocitose, diferente do quadro subagudo descrito. Não é o padrão esperado para PCP.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O infiltrado intersticial peri-hilar é um achado típico de PCP, mas a alternativa C está incompleta e, portanto, incorreta como resposta à questão. O enunciado pede o achado radiológico esperado, e a alternativa D é mais específica e completa ao descrever a opacidade peri-hilar em vidro fosco, que é o padrão característico da PCP na tomografia e frequentemente visível na radiografia. A alternativa C descreve um padrão que pode ser visto, mas não é o mais característico.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A opacidade peri-hilar em vidro fosco é o achado radiológico clássico da pneumonia por *Pneumocystis jirovecii*. Na radiografia de tórax, o padrão típico é o infiltrado intersticial difuso, bilateral e simétrico, com distribuição peri-hilar. Na tomografia, o achado de vidro fosco tem sensibilidade de 100% e especificidade de 89% para PCP. O quadro clínico do paciente — tosse seca subaguda, dispneia progressiva, febre, taquipneia, hipoxemia e ausculta normal — é altamente sugestivo de PCP, especialmente em PVHIV com imunossupressão avançada.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A inversão da trama vascular é um sinal radiológico de hipertensão pulmonar ou de congestão pulmonar, não de infecção oportunista. Não há relação com PCP ou com qualquer das infecções pulmonares comuns em PVHIV. É um distrator que testa o conhecimento de outros padrões radiológicos.

Gabarito: letra D