Questão de Medicina — Hematologia — INSTITUTO AOCP 2023

Trombofilias adquiridas: indicações de investigação

Gabarito: letra E. A perda fetal tardia é uma indicação clássica de investigação para trombofilias adquiridas, especialmente a Síndrome Antifosfolipídeo (SAF), que cursa com manifestações obstétricas como abortos de repetição e perdas fetais tardias. As demais alternativas representam situações em que a investigação não é rotineiramente indicada ou se refere a trombofilias hereditárias, não adquiridas.

A trombofilia adquirida mais relevante é a Síndrome Antifosfolipídeo (SAF), uma condição autoimune caracterizada pela presença de anticorpos antifosfolipídeos (anticoagulante lúpico, anticardiolipina e anti-β2-glicoproteína I) associada a eventos trombóticos e/ou complicações obstétricas. Diferentemente das trombofilias hereditárias (como fator V de Leiden, mutação da protrombina, deficiências de proteína C, S e antitrombina), a SAF é adquirida e pode se manifestar tanto com trombose venosa quanto arterial, além de perdas gestacionais recorrentes.

A investigação de trombofilias não é indicada para todos os pacientes com trombose. As diretrizes recomendam a pesquisa seletiva, principalmente em situações específicas: trombose venosa profunda (TVP) recorrente, TVP em locais incomuns (veias portais, mesentéricas, hepáticas), trombose em pacientes jovens (menos de 50 anos), história familiar de tromboembolismo venoso (TEV) em parentes de primeiro grau, e complicações obstétricas como perda fetal tardia ou abortos de repetição. A necrose de pele associada ao uso de antagonistas da vitamina K (varfarina) é uma complicação rara que sugere deficiência de proteína C ou S, mas isso se refere a trombofilia hereditária, não adquirida.

Na prática clínica, a perda fetal tardia (após 10 semanas de gestação) é um critério obstétrico da SAF, juntamente com abortos de repetição (três ou mais perdas antes de 10 semanas) e parto prematuro por insuficiência placentária. A presença desses critérios, associada à positividade dos anticorpos antifosfolipídeos, confirma o diagnóstico. Por isso, a investigação de trombofilia adquirida é mandatória nesses casos, pois a SAF é uma causa tratável de perda fetal recorrente, com impacto direto na conduta terapêutica (uso de heparina e aspirina).

A pegadinha desta questão está em distinguir as indicações de investigação de trombofilia adquirida (SAF) das trombofilias hereditárias e dos fatores de risco transitórios. A banca explora a confusão entre perda fetal tardia (indicação de investigação de SAF) e outras situações como TVP após trauma (fator de risco transitório, sem indicação de investigação) ou história familiar de TEV (indicação de investigação de trombofilia hereditária, não adquirida).

Alternativa A — ❌ Incorreta

A trombose venosa profunda após trauma é um evento provocado por um fator de risco transitório e bem definido. Nesses casos, a investigação de trombofilia não é rotineiramente indicada, pois o evento é explicado pelo trauma, e não por uma predisposição trombofílica subjacente. A investigação é reservada para tromboses não provocadas, recorrentes ou em locais incomuns.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A investigação após o 1º quadro de aborto não é recomendada. A investigação de trombofilia adquirida (SAF) é indicada após abortos de repetição (três ou mais perdas antes de 10 semanas), não após um único episódio. Um aborto isolado é comum e geralmente não justifica investigação de trombofilia.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A história familiar positiva para tromboembolismo venoso é uma indicação de investigação de trombofilia hereditária, não adquirida. A presença de TEV em parentes de primeiro grau sugere uma predisposição genética, como fator V de Leiden ou mutação da protrombina, e não a Síndrome Antifosfolipídeo, que é adquirida.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A necrose de pele associada ao uso de antagonistas da vitamina K (varfarina) é uma complicação rara que sugere deficiência de proteína C ou proteína S, que são trombofilias hereditárias, não adquiridas. A necrose cutânea ocorre por microtrombose dos vasos da pele devido à queda abrupta dos níveis de proteína C e S durante o início da anticoagulação.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A perda fetal tardia (após 10 semanas de gestação) é um critério obstétrico da Síndrome Antifosfolipídeo (SAF), a principal trombofilia adquirida. A investigação de trombofilia adquirida é indicada nesses casos, pois a SAF é uma causa tratável de perda fetal recorrente, e o diagnóstico permite instituir terapia anticoagulante (heparina de baixo peso molecular + aspirina) para melhorar o desfecho gestacional.

Gabarito: letra E