Questão de Medicina — Dermatologia — INSTITUTO AOCP 2023

Melanoma cutâneo: biópsia excisional como conduta inicial

Gabarito: letra C. Diante de lesão pigmentada suspeita de melanoma, a conduta inicial de escolha é a biópsia excisional com margens cirúrgicas estreitas (aproximadamente 2 mm), seguida de sutura em pontos simples com fio inabsorvível — conduta que permite diagnóstico anatomopatológico completo e, se necessário, ampliação de margens posteriormente. A alternativa C espelha exatamente essa recomendação.

O melanoma é uma neoplasia maligna melanocítica cuja incidência vem crescendo, e o diagnóstico precoce é determinante para o prognóstico. A suspeita clínica se baseia em critérios como o ABCD (assimetria, bordas irregulares, cores variadas, diâmetro > 6 mm) e, mais recentemente, na dermatoscopia, que aumenta a acurácia diagnóstica e reduz excisões desnecessárias de lesões benignas. No caso apresentado — paciente de 37 anos, pele e olhos claros, história familiar de melanoma e lesão pigmentada de 1 cm na mão — há indicação formal de abordagem cirúrgica diagnóstica.

A regra de ouro no manejo de lesão suspeita é: sempre que possível, biópsia excisional com margens estreitas (cerca de 2 mm), removendo a lesão por completo, com o espécime enviado para exame anatomopatológico. A ampliação de margens e a pesquisa de linfonodo-sentinela são decisões posteriores, tomadas com base na espessura histológica (índice de Breslow). A sutura deve ser feita com fio inabsorvível em pontos simples, pois permite melhor avaliação da ferida e menor reação tecidual, sendo o padrão em pele.

A biópsia incisional (alternativa A) é reservada para lesões muito extensas ou em áreas de difícil reconstrução, quando a excisão completa comprometeria o resultado funcional ou estético — não é o caso de uma lesão de 1 cm na mão, passível de excisão total. Já a ressecção com margens amplas de imediato (alternativas B e D) contraria a conduta recomendada: as margens definitivas dependem do laudo histopatológico, e margens de 1 cm ou mais não devem ser aplicadas antes do diagnóstico. A alternativa E, com margem de 5 mm e enxerto, também não corresponde à conduta padrão inicial.

A pegadinha central desta questão é a tentação de "adiantar" o tratamento com margens amplas por causa do histórico familiar e dos fatores de risco. Mas a medicina baseada em evidências é clara: o diagnóstico anatomopatológico precede a definição de margens. O histórico familiar aumenta a suspeita e a vigilância, mas não autoriza ressecção ampla sem confirmação histológica. Guarde a sequência: suspeita clínica → biópsia excisional com margem estreita → laudo → ampliação de margens se necessário.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A biópsia incisional remove apenas parte da lesão, o que compromete a avaliação histológica completa (espessura de Breslow, ulceração, margens) e pode dificultar o diagnóstico. Além disso, a sutura com fio absorvível não é a preferida em pele, pois o fio absorvível degrada antes da cicatrização adequada e pode gerar mais reação inflamatória. A conduta correta para lesão pequena e suspeita é a excisional, com fio inabsorvível.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O erro está em "ressecção com margens amplas" de imediato. As margens cirúrgicas definitivas do melanoma são definidas após o laudo anatomopatológico, conforme a espessura de Breslow. Realizar margens amplas antes do diagnóstico é conduta inadequada, pois pode resultar em ressecção excessiva para uma lesão benigna ou em margens insuficientes para um melanoma espesso. A sutura contínua também não é o padrão para fechamento primário de biópsia excisional.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A biópsia excisional com margens estreitas (aproximadamente 2 mm) é a conduta de escolha para lesão pigmentada suspeita de melanoma, permitindo diagnóstico anatomopatológico completo. A sutura em pontos simples com fio inabsorvível é a técnica adequada para fechamento primário em pele, garantindo boa coaptação das bordas e menor reação tecidual. Esta alternativa segue exatamente a recomendação: excisar a lesão inteira com margem mínima e enviar para exame.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A ressecção com margem de 1 cm é prematura — essa margem só se aplica após confirmação histológica de melanoma e conforme a espessura de Breslow (para melanomas com Breslow > 1 mm, margens de 1 a 2 cm). Além disso, a sutura contínua não é o padrão para fechamento de biópsia excisional em pele; o ideal são pontos simples com fio inabsorvível. A "alta suspeita" clínica não substitui o diagnóstico anatomopatológico.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A biópsia com margem de 5 mm e enxerto é conduta desproporcional para uma lesão de 1 cm na mão. A margem de 5 mm não é a recomendada para biópsia excisional inicial (que é de aproximadamente 2 mm), e o enxerto de pele só seria considerado em casos de defeitos extensos após ressecção ampla — não na biópsia diagnóstica. A sutura contínua também não é o padrão para fechamento primário.

Gabarito: letra C