Questão de Medicina — Pneumologia — INSTITUTO AOCP 2023

Critérios de Light: transudato × exsudato no derrame pleural

Gabarito: letra A. Aplicando os critérios de Light aos dados do caso — proteína pleural/sérica = 1,7/3,8 ≈ 0,45 (menor que 0,5), DHL pleural/sérico = 60/154 ≈ 0,39 (menor que 0,6) e DHL pleural = 60 (menor que 2/3 do limite superior sérico de 246, ou seja, menor que 164) — nenhum dos três critérios é preenchido, classificando o derrame como transudato. Transudatos são causados por desequilíbrio das forças hidrostáticas/oncóticas, sendo a insuficiência cardíaca a causa mais comum — exatamente o que a alternativa A afirma.

Os critérios de Light são a ferramenta clássica para diferenciar transudatos de exsudatos no derrame pleural. Um derrame é classificado como exsudato quando preenche pelo menos um dos três critérios: (1) proteína pleural/proteína sérica > 0,5; (2) DHL pleural/DHL sérico > 0,6; (3) DHL pleural > 2/3 do limite superior do valor normal sérico de DHL. Se nenhum critério é preenchido, o derrame é transudato. A lógica por trás é que exsudatos resultam de processo inflamatório ou neoplásico que aumenta a permeabilidade capilar e o conteúdo proteico/enzimático do líquido, enquanto transudatos decorrem de alterações nas pressões hidrostática (aumento, como na insuficiência cardíaca) ou oncótica (diminuição, como na hipoalbuminemia).

No caso concreto, vamos calcular cada relação. Primeiro, a relação proteína pleural/sérica: 1,7 g/dL ÷ 3,8 g/dL = 0,447, que é menor que 0,5 — critério não preenchido. Segundo, a relação DHL pleural/sérico: 60 U/L ÷ 154 U/L = 0,389, menor que 0,6 — critério não preenchido. Terceiro, o DHL pleural absoluto: 60 U/L, que deve ser comparado com 2/3 do limite superior do valor normal sérico (246 U/L × 2/3 = 164 U/L); como 60 < 164, o critério também não é preenchido. Portanto, nenhum critério de Light é satisfeito, e o derrame é classificado como transudato.

As causas mais comuns de transudato são insuficiência cardíaca congestiva (a mais frequente), cirrose hepática com hidrotórax hepático, síndrome nefrótica, hipoalbuminemia e diálise peritoneal. No paciente idoso com derrame pleural e hipoalbuminemia (proteína total sérica de 3,8 g/dL), a insuficiência cardíaca é uma hipótese diagnóstica plausível, especialmente considerando o quadro de desconforto respiratório progressivo. Já os exsudatos são tipicamente causados por pneumonia (derrame parapneumônico), tuberculose, neoplasias, embolia pulmonar e doenças autoimunes — condições que aumentam a permeabilidade vascular ou causam inflamação local.

A pegadinha central desta questão é a inversão da lógica dos critérios de Light: muitos candidatos leem os valores baixos e assumem que, por serem baixos, indicam exsudato — quando na verdade valores baixos indicam transudato. Além disso, a alternativa D inverte a regra ao afirmar que são necessários dois critérios para transudato, quando na verdade basta um critério para exsudato (e nenhum para transudato). A alternativa E também distorce o terceiro critério, trocando "2/3 do limite superior sérico" por "1/3".

Guarde a fronteira decisiva: exsudato = pelo menos 1 critério de Light preenchido; transudato = nenhum critério preenchido. É exatamente nessa fronteira que as alternativas se dividem — a correta reconhece o transudato, enquanto as incorretas tentam forçar o exsudato ou distorcer os critérios.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa está correta porque, como demonstrado, nenhum dos três critérios de Light é preenchido (proteína pleural/sérica = 0,45 < 0,5; DHL pleural/sérico = 0,39 < 0,6; DHL pleural = 60 < 164, que é 2/3 do limite superior sérico). O derrame é, portanto, um transudato. A insuficiência cardíaca é a causa mais comum de transudato, sendo uma hipótese diagnóstica perfeitamente plausível para um paciente idoso com desconforto respiratório progressivo e derrame pleural — especialmente considerando a hipoalbuminemia, que também contribui para a formação de transudato.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A alternativa afirma que a relação DHL pleural/sérico preenche um dos critérios de Light. O cálculo é 60/154 = 0,389, que é menor que 0,6 — portanto, o critério não é preenchido. A banca tenta induzir o candidato a acreditar que qualquer relação elevada preenche o critério, mas o limiar é 0,6, e o valor do caso está bem abaixo disso. Como nenhum critério é preenchido, o derrame é transudato, não exsudato.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A alternativa afirma que os resultados indicam exsudato e sugere pneumonia bacteriana como hipótese. Isso é duplamente errado: primeiro, porque nenhum critério de Light é preenchido, classificando o derrame como transudato; segundo, porque pneumonia bacteriana é causa típica de exsudato (derrame parapneumônico), não de transudato. A banca explora a associação automática entre derrame pleural e pneumonia, mas os dados laboratoriais contradizem essa hipótese.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A alternativa inverte a regra dos critérios de Light. Para classificar um derrame como exsudato, basta preencher um dos três critérios; para transudato, é necessário que nenhum critério seja preenchido. A alternativa afirma que são necessários "pelo menos dois" critérios para transudato — o que é falso. A confusão provavelmente vem de uma memória distorcida da regra: o que exige "pelo menos um" é o exsudato, não o transudato.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A alternativa distorce o terceiro critério de Light. O critério correto é que o DHL pleural seja > 2/3 do limite superior do valor normal sérico (no caso, > 164 U/L, já que o limite superior é 246 U/L). A alternativa troca por "1/3", o que seria um limiar muito mais baixo (82 U/L) e alteraria completamente a classificação. Mesmo com o valor correto, o DHL pleural de 60 U/L não preenche o critério — mas a alternativa erra ao apresentar o limiar incorreto.

Gabarito: letra A