Questão de Medicina — Neurologia — INSTITUTO AOCP 2023

Paralisia facial periférica: diagnóstico diferencial

Gabarito: letra D. O quadro descrito — paralisia de toda a hemiface direita (superior e inferior), com dificuldade de fechar o olho e desvio da rima labial para o lado esquerdo, em paciente jovem, sem comorbidades, sob estresse — é a apresentação clássica da Paralisia de Bell, uma paralisia facial periférica idiopática do nervo facial (VII par craniano). O comprometimento simultâneo da hemiface superior e inferior é o dado que a diferencia da paralisia facial central (como a do AVC), que poupa a fronte.

A paralisia facial é um sinal clínico que exige do examinador a distinção imediata entre dois mecanismos: a paralisia periférica (lesão do nervo facial, VII par craniano, em qualquer ponto do seu trajeto) e a paralisia central (lesão da via corticonuclear, acima do núcleo do facial, geralmente por AVC). Essa distinção é feita pela observação da hemiface comprometida. Na paralisia periférica, toda a hemiface homolateral à lesão é atingida — o paciente não consegue enrugar a testa, fechar o olho nem piscar do lado afetado, e há desvio da rima labial para o lado oposto. Na paralisia central, apenas o andar inferior da hemiface contralateral à lesão é comprometido, pois o território superior da face (fronte e olho) recebe inervação cortical dupla (bilateral), preservando a mímica voluntária da testa.

O caso clínico é um exemplo didático perfeito: o paciente apresenta paralisia em hemiface superior e inferior à direita, paralisia da pálpebra superior direita com dificuldade de fechar o olho e piscar, e desvio da rima labial para a esquerda. A preservação da força em membros superiores e inferiores, a ausência de outros déficits neurológicos focais e o contexto de estresse emocional reforçam a hipótese de paralisia de Bell, que é a causa mais comum de paralisia facial periférica aguda. A paralisia de Bell é idiopática, mas frequentemente associada a fatores como estresse, infecções virais (especialmente herpes simples) e alterações imunológicas, e tem bom prognóstico, com recuperação espontânea na maioria dos casos.

A banca explora a confusão entre paralisia facial periférica e central, e entre paralisia de Bell e AVC. O dado-chave é a presença de comprometimento da hemiface superior (fronte e olho): se a testa está poupada, a lesão é central (AVC); se a testa está comprometida, a lesão é periférica (Bell, entre outras). No caso, a paralisia da pálpebra superior e a dificuldade de fechar o olho indicam claramente o envolvimento do território superior, fechando o diagnóstico de paralisia periférica. Além disso, a ausência de déficits motores em membros e a idade jovem do paciente tornam o AVC muito menos provável.

Guarde a fronteira entre paralisia periférica e central: é exatamente nela que as alternativas se dividem. A pergunta é: a testa está comprometida? Se sim, periférica; se não, central.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A paralisia de Todd é uma fraqueza motora transitória que ocorre após uma crise convulsiva, geralmente afetando um membro ou um lado do corpo, e não a face isoladamente. Não há relato de crise convulsiva no caso, e o quadro é exclusivamente facial, o que afasta essa hipótese.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O AVC pode causar paralisia facial, mas de padrão central: compromete apenas o andar inferior da hemiface contralateral à lesão, poupando a fronte e o olho. No caso, há comprometimento da hemiface superior e inferior, o que indica lesão periférica do nervo facial, não central. Além disso, a ausência de outros déficits neurológicos focais (força preservada em membros) e a idade jovem tornam o AVC menos provável.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A síndrome de Claude Bernard-Horner é caracterizada por miose (pupila contraída), ptose palpebral e anidrose facial, ipsilateral à lesão da via simpática. No caso, as pupilas estão isocóricas e fotorreagentes, e o quadro é de paralisia facial, não de ptose isolada. A ptose da síndrome de Horner é discreta e não impede o fechamento do olho, ao contrário da paralisia facial periférica.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A paralisia de Bell é a causa mais comum de paralisia facial periférica aguda, caracterizada por paralisia de toda a hemiface ipsilateral à lesão do nervo facial (VII par), incluindo a fronte e o olho. O caso apresenta exatamente esse padrão: paralisia em hemiface superior e inferior à direita, dificuldade de fechar o olho e piscar, e desvio da rima labial para a esquerda. O contexto de estresse emocional e a ausência de outras causas (como AVC, trauma ou infecção) reforçam o diagnóstico.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A hemorragia subaracnoidea (HSA) é um tipo de AVC hemorrágico que se apresenta com cefaleia súbita e intensa ("pior dor de cabeça da vida"), rigidez de nuca, náuseas e vômitos, podendo cursar com déficits neurológicos focais. No caso, não há relato de cefaleia, rigidez de nuca ou outros sinais meníngeos, e o quadro é exclusivamente de paralisia facial periférica, o que afasta a HSA.

Gabarito: letra D