Questão de Medicina — Medicina Intensiva — INSTITUTO AOCP 2023

Classificação de Child-Pugh: componentes e aplicação clínica

Gabarito: letra D. A creatinina sérica não integra a classificação de Child-Pugh, que avalia o prognóstico da cirrose hepática por meio de cinco parâmetros: bilirrubinas, albumina, INR (ou tempo de protrombina), ascite e encefalopatia hepática. O paciente do caso apresenta todos os demais componentes (INR 3.2, albumina 1.8 g/dL, bilirrubinas 9.5 mg/dL e encefalopatia), mas a creatinina elevada (4.2 mg/dL) reflete disfunção renal — possivelmente síndrome hepatorrenal — e não pontua nesse escore.

A classificação de Child-Pugh é um dos instrumentos mais utilizados na prática clínica para estadiar a gravidade da doença hepática crônica e auxiliar na decisão terapêutica, especialmente na indicação de transplante hepático. Ela foi originalmente descrita para predizer a mortalidade na cirurgia de derivação portossistêmica e, posteriormente, adaptada para uso amplo na hepatologia. O escore combina dois parâmetros clínicos (ascite e encefalopatia hepática) e três parâmetros laboratoriais (bilirrubinas totais, albumina sérica e INR/tempo de protrombina), atribuindo a cada um deles de 1 a 3 pontos conforme o grau de alteração. A soma dos pontos classifica o paciente em três classes prognósticas: A (5–6 pontos, doença compensada), B (7–9 pontos, comprometimento significativo) e C (10–15 pontos, doença descompensada).

A lógica por trás da escolha desses cinco parâmetros é que eles refletem, de forma integrada, as principais consequências da insuficiência hepática: a bilirrubina mede a capacidade de excreção e metabolização hepática; a albumina reflete a função sintética do fígado; o INR avalia a síntese de fatores de coagulação (também hepática); a ascite indica hipertensão portal e retenção de sódio/água; e a encefalopatia reflete a falência na depuração de toxinas (como a amônia). Juntos, esses cinco itens capturam a disfunção hepática em suas múltiplas dimensões — excretora, sintética e hemodinâmica — e por isso são capazes de predizer mortalidade e complicações.

Na prática, o médico pontua cada parâmetro de 1 a 3 e soma. Por exemplo, um paciente com bilirrubinas de 2,5 mg/dL (2 pontos), albumina de 2,8 g/dL (2 pontos), INR de 1,8 (2 pontos), ascite moderada (2 pontos) e encefalopatia grau II (2 pontos) teria escore 10 — classe C. No caso apresentado, o paciente tem INR 3.2 (3 pontos), albumina 1.8 g/dL (3 pontos), bilirrubinas 9.5 mg/dL (3 pontos) e encefalopatia (pelo menos 2 pontos pela confusão mental), o que já o coloca na classe C — doença descompensada, com indicação de avaliação para transplante.

A distinção crucial que a questão explora é entre os escores de gravidade da cirrose e os marcadores de disfunção de outros órgãos. A creatinina é um marcador de função renal, não hepática. Embora a disfunção renal seja comum e grave no paciente cirrótico (síndrome hepatorrenal), ela não faz parte do Child-Pugh — mas integra outros escores prognósticos, como o MELD (Model for End-Stage Liver Disease), que inclui creatinina, bilirrubinas e INR. Essa é a pegadinha: o candidato pode confundir os dois escores e achar que a creatinina pontua no Child-Pugh.

Guarde a fronteira entre os dois escores: Child-Pugh = bilirrubinas, albumina, INR, ascite, encefalopatia; MELD = bilirrubinas, INR, creatinina. É exatamente nessa diferença que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O INR faz parte do Child-Pugh. Ele avalia a função sintética hepática, pois os fatores de coagulação (II, VII, IX, X) são produzidos no fígado. No paciente, INR 3.2 é um valor bastante elevado (normal < 1.2), conferindo 3 pontos no escore. A alternativa afirma que o INR não contribui — o que é falso.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A albumina é um dos cinco parâmetros do Child-Pugh. Ela reflete a capacidade de síntese proteica do fígado. No caso, albumina de 1.8 g/dL (normal > 3.5 g/dL) é muito baixa, conferindo 3 pontos. A alternativa está errada ao excluí-la.

Alternativa C — ❌ Incorreta

As bilirrubinas integram o escore de Child-Pugh, avaliando a função excretora hepática. O valor de 9.5 mg/dL (normal < 1.2 mg/dL) é extremamente elevado, conferindo 3 pontos. A alternativa está incorreta.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A creatinina não faz parte da classificação de Child-Pugh. Ela é um marcador de função renal, e sua elevação no paciente cirrótico sugere síndrome hepatorrenal — uma complicação grave, mas que não pontua nesse escore. A creatinina entra no MELD, não no Child-Pugh. Como a questão pede a alternativa que NÃO contribui, esta é a resposta correta.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O grau de encefalopatia é um dos dois parâmetros clínicos do Child-Pugh. O paciente apresenta confusão mental e desorientação, compatíveis com encefalopatia hepática (provavelmente grau II), o que confere 2 pontos. A alternativa está errada ao excluí-la.

Gabarito: letra D — a creatinina é o único parâmetro listado que não integra a classificação de Child-Pugh.