Questão de Medicina — Doenças Reumatológicas e do Sistema Imunológico — INSTITUTO AOCP 2023

Gota: diagnóstico e características clínicas

Gabarito: letra E. A gota é uma artropatia por deposição de cristais de urato monossódico (UMS), e o padrão-ouro diagnóstico é a identificação desses cristais no líquido sinovial — em forma de agulha, intra e extracelulares, com birrefringência negativa à microscopia de luz polarizada compensada. É exatamente essa característica que a alternativa E descreve com precisão.

A gota é a artrite inflamatória mais comum em homens acima de 30 anos, resultante da hiperuricemia — excesso de ácido úrico no sangue — que leva à precipitação de cristais de UMS nas articulações e tecidos. O quadro clássico é a crise aguda monoarticular, tipicamente na primeira metatarsofalângica (podagra), com dor intensa, rubor, calor e edema. O diagnóstico definitivo, porém, não se faz apenas pela clínica: exige a demonstração dos cristais no líquido sinovial, aspirado por artrocentese. Esse exame é fundamental não só para confirmar a gota, mas também para excluir artrite séptica, que pode coexistir e é uma emergência.

Na microscopia de luz polarizada compensada, os cristais de UMS apresentam morfologia de agulha e birrefringência negativa — ou seja, quando alinhados ao eixo do compensador, exibem cor amarela (negativa). Já os cristais de pirofosfato de cálcio di-hidratado, da pseudogota, são fracamente birrefringentes positivos (azuis). Essa distinção é clássica e muito cobrada em provas. O líquido sinovial na gota é inflamatório, com contagem de leucócitos geralmente entre 10.000 e 100.000/µL, e aspecto turvo.

O tratamento da crise aguda é sintomático e anti-inflamatório — AINEs, colchicina ou corticoides —, enquanto os hipouricemiantes (como alopurinol) são reservados para a fase crônica, com o objetivo de reduzir o urato sérico e prevenir novas crises. Iniciar hipouricemiante durante a crise aguda pode até piorar o quadro, pois a mobilização de urato pode prolongar a inflamação. A profilaxia anti-inflamatória com colchicina em baixa dose ou AINE é recomendada junto com o início da terapia redutora de urato (TRU) para evitar crises induzidas pela queda rápida do ácido úrico.

A banca explora aqui o conhecimento das características demográficas e do diagnóstico laboratorial da gota. A pegadinha central está em inverter o perfil epidemiológico (mulheres têm níveis de urato mais baixos que homens) e em trocar a conduta da crise aguda (que é anti-inflamatória, não hipouricemiante). Guarde bem: cristais de UMS = birrefringência negativa; cristais de pirofosfato = birrefringência positiva — é nessa fronteira que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que a gota pode inicialmente envolver várias articulações das extremidades superiores, citando a primeira metacarpofalângica e o carpo como as mais frequentes. O erro está na localização: a apresentação típica da crise aguda de gota é monoarticular, e a articulação mais acometida é a primeira metatarsofalângica (podagra), no pé. Embora tofos possam ocorrer em punho e dedos das mãos, a primeira crise clássica é no hálux. A banca trocou a articulação mais frequente (metatarsofalângica) pela metacarpofalângica e inverteu o padrão monoarticular por poliarticular.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Diz que o tratamento inicial no quadro agudo é com hipouricemiantes. É exatamente o contrário: na crise aguda, o tratamento é anti-inflamatório — AINEs, colchicina ou corticoides — para controlar a dor e a inflamação. Os hipouricemiantes (alopurinol, febuxostate) são usados na fase crônica, para prevenir novas crises, e não devem ser iniciados durante a crise aguda, pois podem prolongar o episódio. A banca inverte a conduta: troca o tratamento da crise (anti-inflamatório) pelo tratamento de manutenção (hipouricemiante).

Alternativa C — ❌ Incorreta

Afirma que mulheres têm níveis de urato sérico mais elevados que homens e que a doença é mais prevalente em mulheres. É o oposto: homens têm níveis de urato mais elevados e a gota é muito mais prevalente no sexo masculino, especialmente após os 30 anos. Nas mulheres, a doença é mais comum após a menopausa, quando os níveis de urato tendem a subir, mas ainda assim permanecem abaixo dos homens. A banca inverte o perfil epidemiológico clássico da doença.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Diz que anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) são contraindicados no quadro agudo de gota. É o contrário: os AINEs são uma das principais opções terapêuticas para a crise aguda de gota, juntamente com colchicina e corticoides. São eficazes no controle da dor e da inflamação. A contraindicação existe apenas em situações específicas, como insuficiência renal, úlcera péptica ativa ou alergia, mas não como regra geral. A banca transforma uma exceção em contraindicação absoluta.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Descreve corretamente o achado do líquido sinovial na gota: presença de cristais de ácido úrico (urato monossódico) intra e extracelulares, visualizados por luz polarizada, com birrefringência negativa. Esse é o padrão-ouro diagnóstico, conforme descrito na literatura: cristais em forma de agulha, fortemente birrefringentes negativos, identificados por microscopia de luz polarizada compensada. A alternativa espelha exatamente essa característica, sem qualquer inversão.

Gabarito: letra E