Questão de Medicina — Farmacologia e Anestesiologia — INSTITUTO AOCP 2023

Pancreatite aguda: diagnóstico, sinais clínicos e complicações

Gabarito: letra A. Na pancreatite aguda, o exame físico pode revelar sinais de hemorragia retroperitoneal e intra-abdominal, como o sinal de Cullen (equimose periumbilical), o sinal de Grey Turner (equimose nos flancos) e o sinal de Fox (equimose na base do pênis ou na região inguinal), todos decorrentes da digestão enzimática de vasos sanguíneos e do extravasamento de sangue para esses planos anatômicos. As demais alternativas apresentam erros conceituais sobre os critérios prognósticos, o tempo de formação de pseudocistos, o papel da antibioticoterapia e a etiologia mais frequente da doença.

A pancreatite aguda é um processo inflamatório agudo do pâncreas, desencadeado pela ativação prematura das enzimas digestivas dentro do próprio órgão, levando à autodigestão do tecido pancreático e peripancreático. O diagnóstico é estabelecido pela presença de pelo menos dois dos três critérios: dor abdominal típica (em andar superior, frequentemente em faixa, com irradiação para o dorso), elevação de amilase e/ou lipase acima de três vezes o limite superior da normalidade, e achados de imagem compatíveis. No caso apresentado, o paciente tem dor abdominal superior, vômitos incoercíveis e enzimas quatro vezes acima do normal, confirmando o diagnóstico. A causa mais provável é a colelitíase, dado o histórico de microcálculos na vesícula — e é justamente a colelitíase a principal causa de pancreatite aguda, responsável por cerca de 40% dos casos, seguida pelo consumo de álcool.

Os sinais de hemorragia no exame físico são manifestações de pancreatite grave, indicando necrose hemorrágica com extravasamento sanguíneo para o retroperitônio e a parede abdominal. O sinal de Cullen aparece como equimose periumbilical; o sinal de Grey Turner, como equimose nos flancos; e o sinal de Fox, como equimose na região inguinal ou na base do pênis. Esses sinais são pouco frequentes, mas altamente específicos quando presentes, e sua identificação no pronto-atendimento é um marco importante do exame físico. A banca explora exatamente o conhecimento desses sinais semiológicos clássicos, que costumam ser cobrados em provas de clínica médica e cirurgia.

A avaliação prognóstica da pancreatite aguda utiliza diversos escores, como Ranson, APACHE II, BISAP e SOFA. Os critérios de Ranson, descritos em 1974, são calculados em dois momentos: na admissão (11 parâmetros, incluindo idade, leucócitos, glicemia, LDH, AST) e após 48 horas (parâmetros como hematócrito, ureia, cálcio, PaO2, déficit de base e sequestro de fluidos). É importante destacar que a coleta é feita na admissão e 48 horas depois, e não em 24 horas como afirma a alternativa B. O APACHE II, por sua vez, pode ser medido diariamente e é útil para monitorar a evolução. A escolha do escore varia conforme o serviço, mas todos visam estratificar a gravidade e predizer mortalidade.

As complicações locais da pancreatite aguda incluem coleções líquidas agudas, pseudocistos, necrose pancreática e abscesso. O pseudocisto é uma coleção de líquido rico em amilase, delimitada por parede de tecido fibroso ou de granulação, que geralmente se forma após 4 semanas do início do quadro — não nos primeiros 7 dias, como afirma a alternativa C. A diferenciação entre coleção líquida aguda (que ocorre nas primeiras semanas e não tem parede definida) e pseudocisto (que tem parede madura e demora mais para se formar) é essencial para o manejo, pois a conduta e o timing de intervenção diferem.

O tratamento da pancreatite aguda é essencialmente de suporte: hidratação venosa agressiva, analgesia, monitorização hemodinâmica e suporte nutricional. A antibioticoterapia profilática não é indicada de rotina, mesmo nos casos graves, pois não há evidência de que previna infecção da necrose ou reduza mortalidade. Os antibióticos são reservados para casos de necrose infectada ou infecção extrapancreática documentada, e a escolha do esquema deve considerar a penetração no tecido pancreático — carbapenêmicos, quinolonas ou metronidazol são opções, mas não ceftriaxona isoladamente, que tem penetração limitada. A alternativa D, portanto, erra ao afirmar que a antibioticoterapia faz parte do tratamento inicial independentemente da gravidade.

A etiologia da pancreatite aguda é dominada pela colelitíase, que responde por cerca de 40% dos casos, seguida pelo álcool (cerca de 30%) e, menos frequentemente, pela hipertrigliceridemia, hipercalcemia, causas autoimunes, traumáticas e medicamentosas. A alternativa E inverte essa ordem ao colocar a hipertrigliceridemia como causa mais frequente que a colelitíase — um erro clássico de inversão de prevalência. No paciente do caso, a presença de microcálculos na vesícula reforça a etiologia biliar como a mais provável.

Guarde a fronteira entre os sinais físicos de hemorragia (Cullen, Grey Turner, Fox), o timing dos critérios de Ranson (admissão e 48h), o tempo de formação do pseudocisto (4 semanas), a indicação restrita de antibióticos e a hierarquia das causas (colelitíase > álcool > hipertrigliceridemia) — é exatamente nesses cinco pontos que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa está correta porque descreve com precisão os sinais de hemorragia que podem ser encontrados no exame físico da pancreatite aguda grave. O sinal de Cullen é a equimose periumbilical, o sinal de Grey Turner é a equimose nos flancos e o sinal de Fox é a equimose na base do pênis ou região inguinal. Todos resultam do extravasamento de sangue para o tecido subcutâneo, consequência da necrose hemorrágica e da digestão enzimática de vasos. Embora sejam sinais incomuns, sua presença indica doença grave e é um achado semiológico clássico cobrado em provas.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O erro está no tempo de coleta dos critérios de Ranson. Eles devem ser calculados na admissão e após 48 horas, não após 24 horas. A primeira avaliação inclui parâmetros como idade, leucócitos, glicemia, LDH e AST; a segunda, após 48h, inclui hematócrito, ureia, cálcio, PaO2, déficit de base e sequestro de fluidos. A banca troca o prazo de 48 horas por 24 horas, uma pegadinha clássica de inversão temporal.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O pseudocisto pancreático é uma complicação tardia, que geralmente se forma após 4 semanas do início do quadro, quando a coleção líquida aguda adquire parede fibrosa madura. Nos primeiros 7 dias, o que ocorre é a formação de coleções líquidas agudas, sem parede definida. A alternativa erra ao antecipar o tempo de formação do pseudocisto, confundindo-o com a fase inicial da doença.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A antibioticoterapia não faz parte do tratamento inicial da pancreatite aguda, independentemente da gravidade. O tratamento é de suporte, e os antibióticos são reservados para casos de necrose infectada ou infecção documentada. Além disso, a escolha do esquema deve priorizar drogas com boa penetração pancreática, como carbapenêmicos, quinolonas ou metronidazol — a ceftriaxona, citada na alternativa, tem penetração limitada no tecido pancreático e não é a primeira escolha. A alternativa erra tanto na indicação quanto na escolha do antibiótico.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A alternativa inverte a ordem de frequência das causas de pancreatite aguda. A colelitíase é a causa mais frequente, responsável por cerca de 40% dos casos, seguida pelo álcool (cerca de 30%). A hipertrigliceridemia é uma causa menos comum, ficando atrás da colelitíase e do álcool. No paciente do caso, a presença de microcálculos na vesícula reforça a etiologia biliar como a mais provável, o que torna a afirmação ainda mais claramente incorreta.

Gabarito: letra A