Hipertensão refratária: a quarta droga anti-hipertensiva
Gabarito: letra A. Em paciente com hipertensão resistente/refratária, já em uso de IECA (enalapril), diurético tiazídico (hidroclorotiazida) e bloqueador de canal de cálcio (anlodipino), a espironolactona é a opção preferencial como 4º fármaco, conforme as diretrizes brasileiras de hipertensão arterial (Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial – 2020/2025). O racional é o bloqueio do aldosterona, que costuma estar elevado nesses pacientes, e a evidência de redução de desfechos cardiovasculares.
A hipertensão arterial resistente (HAR) é definida como a pressão arterial (PA) que permanece acima da meta apesar do uso de três ou mais anti-hipertensivos de classes diferentes em doses adequadas, sendo um deles um diurético. No caso, o paciente já utiliza três classes: IECA (enalapril), tiazídico (hidroclorotiazida) e BCC di-hidropiridínico (anlodipino). A PA permanece elevada (160/100 mmHg no consultório e >155/100 em casa), caracterizando HAR. A conduta, segundo as diretrizes, é otimizar o esquema e, se necessário, adicionar um 4º fármaco. A escolha preferencial é a espironolactona, um antagonista do receptor de mineralocorticoide (diurético poupador de potássio), que atua no hiperaldosteronismo frequentemente presente nesses pacientes.
A diretriz brasileira de 2020 (e reiterada na de 2025) é clara: "O não alcance da meta pressórica com o esquema tríplice exige a utilização de um quarto fármaco, cuja opção preferencial atual é a espironolactona." Essa recomendação se baseia em estudos como o PATHWAY-2, que demonstrou superioridade da espironolactona em relação a outros agentes (como doxazosina e bisoprolol) no controle da PA em hipertensos resistentes. A espironolactona é um diurético poupador de potássio, antagonista da aldosterona, e sua eficácia se deve ao bloqueio dos efeitos do excesso de aldosterona, comum na HAR.
É importante destacar que o paciente apresenta potássio sérico de 3,4 mmol/L (limítrofe inferior da normalidade, que é 3,5–5,5). Isso é relevante porque a espironolactona pode causar hipercalemia, mas, neste caso, o potássio está baixo, o que torna o uso da espironolactona ainda mais seguro e adequado. Se o potássio estivesse elevado, a droga seria contraindicada. A creatinina está normal (1 mg/dL), indicando função renal preservada, outro fator que favorece o uso.
A pegadinha da questão está em reconhecer que, apesar de o paciente já estar em uso de três classes, a adição de uma quarta droga deve seguir a recomendação baseada em evidências, e não apenas o bom senso farmacológico. Muitos candidatos podem pensar em adicionar um betabloqueador ou um alfa-agonista central, mas a diretriz é específica: espironolactona é a primeira escolha. As demais opções (hidralazina, isossorbida, losartana e clonidina) são alternativas de 4º/5º fármaco, mas não a preferencial, ou são inadequadas por outros motivos.
Guarde o critério decisivo: em hipertensão resistente, após otimizar IECA/BRA + BCC + tiazídico, a espironolactona é a 4ª droga de escolha. É exatamente nesse ponto que as alternativas se dividem.
Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A espironolactona é a opção mais adequada como 4º fármaco na hipertensão resistente. As diretrizes brasileiras de hipertensão (2020 e 2025) recomendam a espironolactona como a opção preferencial quando a meta pressórica não é atingida com o esquema tríplice (IECA/BRA + BCC + diurético tiazídico). O paciente já usa essas três classes, e o potássio de 3,4 mmol/L (baixo-normal) torna o uso seguro, pois a espironolactona é poupadora de potássio. A evidência do estudo PATHWAY-2 sustenta essa escolha.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A hidralazina é um vasodilatador direto que pode ser usado como alternativa de 4º ou 5º fármaco, mas não é a opção preferencial. A diretriz menciona a hidralazina como opção em casos de intolerância às opções preferenciais, mas a espironolactona tem evidência superior e é a primeira escolha. Além disso, a hidralazina exige múltiplas doses diárias e pode causar taquicardia reflexa e retenção de sódio, o que a torna menos atrativa.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A isossorbida é um nitrato usado principalmente no tratamento da insuficiência cardíaca e da angina, não é um anti-hipertensivo de primeira linha para hipertensão resistente. Não há evidência de benefício como 4ª droga na HAR, e seu uso não é recomendado pelas diretrizes para esse fim. A isossorbida não faz parte do arsenal terapêutico para hipertensão resistente.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A losartana é um bloqueador do receptor de angiotensina II (BRA). O paciente já está em uso de enalapril, um IECA. A associação de IECA com BRA é contraindicada na hipertensão, pois aumenta os efeitos adversos (hipercalemia, piora da função renal, hipotensão) sem reduzir desfechos cardiovasculares, conforme o estudo ONTARGET. Portanto, adicionar losartana ao esquema seria um erro grave.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A clonidina é um alfa-agonista central que pode ser usada como 4º ou 5º fármaco, mas não é a opção preferencial. A diretriz cita a clonidina como opção de associação de 4º ou 5º fármaco, mas a espironolactona tem evidência superior e é a primeira escolha. Além disso, a clonidina tem efeitos colaterais como sedação, boca seca e rebote hipertensivo, o que a torna menos desejável.
Gabarito: letra A — a espironolactona é a 4ª droga de escolha na hipertensão resistente, conforme as diretrizes brasileiras.