Questão de Medicina — Medicina Intensiva — INSTITUTO AOCP 2023
Medicina›Medicina Intensiva
Código
qq971090
Banca
INSTITUTO AOCP
Órgão
IF-MA
Ano
2023
Nível
Superior
Cargo
Médico
Paciente do sexo masculino, 35 anos, dá entrada no seu plantão da unidade de pronto atendimento com quadro de hipotensão associado à sudorese profusa e rebaixamento do nível de consciência e palpitações. Relatou ter realizado uso abusivo de bebida alcoólica na noite anterior. Sinais vitais: Sat02 89%; PA 80/40M; FC 150; afebril. Você rapidamente leva o paciente para a sala de emergência junto à sua equipe, monitora-o, instala um acesso venoso e fornece oxigenoterapia via cateter de O2. Foi realizado um ECG apresentando ritmo irregular e sem ondas P visualizadas em D2 do ECG, dessa forma, você realiza o diagnóstico de fibrilação atrial de alta resposta ventricular. Considerando o quadro clínico, qual seria a conduta correta?
AEstá indicado o uso de beta-bloqueador, de preferência oral, como o Propranolol, para controle de frequência cardíaca.
BConectar rapidamente o paciente ao marcapasso transcutâneo.
CRealizar anticoagulação plena e aguardar 2 horas para realizar cardioversão química com amiodarona em bomba de infusão contínua.
DAdministrar dose de ataque de amiodarona e encaminhar o paciente para a referência cardiológica.
Comentário gerado por IA. É um apoio ao estudo, ancorado em fontes, mas pode conter imprecisões — confira sempre na fonte oficial (lei, súmula, edital e gabarito da banca). Encontrou um erro? Use “Reportar”.
Fibrilação atrial com instabilidade hemodinâmica: cardioversão elétrica sincronizada
Gabarito: letra E. O paciente apresenta fibrilação atrial de alta resposta ventricular (FC 150 bpm) com instabilidade hemodinâmica — hipotensão (PA 80/40 mmHg), rebaixamento do nível de consciência e sinais de choque. Nesse cenário, a conduta imediata é a cardioversão elétrica sincronizada, conforme os protocolos de suporte avançado de vida em arritmias (ACLS/AHA). As demais alternativas propõem condutas inadequadas para o paciente instável, como controle de frequência com beta-bloqueador oral, marcapasso transcutâneo (indicado para bradiarritmias) ou cardioversão química tardia.
A fibrilação atrial (FA) é a arritmia sustentada mais comum na prática clínica, caracterizada por atividade atrial caótica e irregular, sem ondas P no ECG e com resposta ventricular irregular. O manejo da FA depende de dois fatores principais: a estabilidade hemodinâmica e a duração da arritmia. Quando o paciente está instável — definido por hipotensão, dor torácica, rebaixamento do nível de consciência, sinais de choque ou insuficiência cardíaca aguda — a prioridade é a cardioversão elétrica sincronizada imediata, pois a taquiarritmia sustentada compromete o débito cardíaco e a perfusão tecidual. A sincronização do choque com a onda R evita a entrega do estímulo no período vulnerável da repolarização ventricular (onda T), prevenindo a degeneração para fibrilação ventricular.
No paciente estável, a conduta seria o controle da frequência cardíaca com beta-bloqueadores, bloqueadores dos canais de cálcio ou digoxina, e a avaliação da necessidade de anticoagulação conforme o escore CHA₂DS₂-VASc. Contudo, no caso apresentado, a instabilidade é evidente e não há tempo para estratégias farmacológicas de controle de frequência, que agem de forma mais lenta e podem piorar a hipotensão. A cardioversão química com amiodarona é uma opção para pacientes estáveis ou como adjuvante, mas não substitui a cardioversão elétrica na urgência hemodinâmica.
A banca explora a confusão entre os cenários de FA estável e instável. No paciente instável, a resposta é sempre a cardioversão elétrica sincronizada, independentemente do tempo de início da arritmia. O uso de beta-bloqueador oral (alternativa A) é contraindicado na instabilidade, pois pode agravar a hipotensão. O marcapasso transcutâneo (alternativa B) é indicado para bradiarritmias sintomáticas, não para taquiarritmias. A anticoagulação plena e a cardioversão química tardia (alternativa C) atrasam a reversão e não tratam a urgência. A dose de ataque de amiodarona (alternativa D) pode ser considerada em FA instável refratária à cardioversão elétrica, mas não é a conduta inicial.
O uso de beta-bloqueador oral (propranolol) para controle de frequência é indicado em pacientes estáveis com FA de alta resposta ventricular. No paciente com instabilidade hemodinâmica (hipotensão, rebaixamento de consciência), o beta-bloqueador pode agravar a hipotensão e reduzir ainda mais a perfusão, sendo contraindicado como primeira medida. Além disso, a via oral tem início de ação lento, inadequado para a urgência.
Alternativa B — ❌ Incorreta
O marcapasso transcutâneo é indicado para bradiarritmias sintomáticas (como bloqueio atrioventricular avançado ou bradicardia sinusal com instabilidade), conforme os algoritmos de bradicardia. Na fibrilação atrial com alta resposta ventricular, o problema é a taquicardia, e o marcapasso não tem papel no tratamento — pelo contrário, pode ser ineficaz e atrasar a conduta correta.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A anticoagulação plena é parte do manejo da FA, especialmente se houver indicação (escore CHA₂DS₂-VASc), mas não é a prioridade no paciente instável. Aguardar 2 horas para realizar cardioversão química com amiodarona em bomba de infusão contínua é uma conduta tardia e inadequada para a urgência hemodinâmica. A cardioversão química tem eficácia menor e início de ação mais lento que a elétrica, e o atraso pode levar a deterioração adicional.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A dose de ataque de amiodarona pode ser considerada em FA instável refratária à cardioversão elétrica ou como adjuvante, mas não é a conduta inicial no paciente com instabilidade. Encaminhar o paciente para referência cardiológica sem estabilização imediata é inadequado — a cardioversão elétrica deve ser realizada no local, pois o paciente está em risco iminente.
Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A cardioversão elétrica sincronizada é a conduta de primeira linha para taquiarritmias com instabilidade hemodinâmica, incluindo fibrilação atrial de alta resposta ventricular. O choque sincronizado com a onda R restaura o ritmo sinusal de forma imediata, revertendo a instabilidade. A energia inicial recomendada para FA é de 120–200 J (bifásico), com escalonamento se necessário. A sedação consciente deve ser considerada, se o paciente estiver colaborativo, mas a prioridade é a reversão rápida da arritmia.
NÃO CAIA NESSA!
A banca explora a confusão entre FA estável e instável. No paciente estável, o controle de frequência com beta-bloqueador ou a cardioversão química são opções válidas. No instável, a única conduta imediata é a cardioversão elétrica sincronizada. O candidato que memoriza o algoritmo de FA estável acaba marcando a alternativa A ou C, mas o enunciado deixa claro o choque (PA 80/40, rebaixamento de consciência).
PEGA ESSA DICA!
Na prova, identifique primeiro a instabilidade (hipotensão, rebaixamento de consciência, dor torácica, sinais de choque). Se presente, a resposta é sempre cardioversão elétrica sincronizada para taquiarritmias. Para bradiarritmias instáveis, o marcapasso transcutâneo. Guarde essa dicotomia: taquicardia instável → choque; bradicardia instável → marcapasso.