Questão de Medicina — Pneumologia — INSTITUTO AOCP 2023

Tromboembolismo Pulmonar: achados eletrocardiográficos e diagnóstico

Gabarito: letra B. No tromboembolismo pulmonar (TEP), o eletrocardiograma (ECG) geralmente apresenta alterações inespecíficas, sendo a taquicardia sinusal o achado mais comum — exatamente o que afirma a alternativa correta. O padrão S1Q1T3, embora clássico, é raro e não é patognomônico; o Dímero D tem alto valor preditivo negativo (e não positivo); a tríade de Virchow é a base fisiopatológica da doença; e o escore PERC serve para excluir (e não diagnosticar) o TEP em pacientes de baixo risco.

O tromboembolismo pulmonar é uma condição potencialmente fatal que resulta da obstrução aguda da circulação arterial pulmonar por trombos, na grande maioria dos casos originados de trombose venosa profunda (TVP) dos membros inferiores. A fisiopatologia da formação desses trombos é explicada pela clássica tríade de Virchow, que descreve três fatores que predispõem à trombose: (1) estase sanguínea (como a imobilização prolongada ou o repouso pós-operatório), (2) lesão endotelial (como a que ocorre em cirurgias ortopédicas) e (3) estado de hipercoagulabilidade (como o uso de anticoncepcionais orais). No caso da paciente, todos os três fatores estão presentes: cirurgia recente de tíbia (lesão endotelial e imobilização) e uso de anticoncepcional oral (hipercoagulabilidade), além da obesidade grau 2, que também é um fator de risco.

O quadro clínico do TEP é extremamente variável, mas a dispneia é o sintoma mais frequente, presente em cerca de 80% dos casos, seguida pela dor torácica. A tríade clássica (dispneia, dor torácica pleurítica e hemoptise) ocorre apenas na minoria dos pacientes. No exame físico, taquicardia, taquipneia e hipoxemia são achados comuns, como na paciente descrita (FC 120 bpm, FR 25, SatO2 88%).

O eletrocardiograma é um exame complementar importante, mas suas alterações são, em sua maioria, inespecíficas. O achado mais frequente é a taquicardia sinusal, que reflete o estresse cardiorrespiratório agudo. Outros achados possíveis incluem alterações da onda T, desvio do eixo para a direita, bloqueio de ramo direito e o clássico padrão S1Q3T3 (onda S em D1, onda Q em D3 e onda T invertida em D3), que sugere sobrecarga aguda do ventrículo direito. No entanto, esse padrão é raro e não patognomônico — pode estar ausente em muitos casos de TEP e pode estar presente em outras condições que cursam com sobrecarga ventricular direita.

O Dímero D é um exame de triagem com excelente valor preditivo negativo: um resultado normal, em paciente de baixa ou intermediária probabilidade pré-teste, torna o TEP muito improvável. Porém, seu valor preditivo positivo é baixo, pois o Dímero D pode estar elevado em diversas outras condições (cirurgias recentes, gestação, doenças inflamatórias, neoplasias, idade avançada). Por isso, ele não confirma o diagnóstico, apenas ajuda a excluí-lo em pacientes selecionados.

O escore PERC (Pulmonary Embolism Rule-out Criteria) é uma ferramenta utilizada para excluir o TEP em pacientes com baixa probabilidade pré-teste, sem a necessidade de exames complementares adicionais. Ele não foi desenvolvido para diagnosticar pacientes de alto risco — pelo contrário, sua aplicação é justamente para evitar investigação desnecessária em pacientes de baixo risco. Para pacientes com probabilidade pré-teste intermediária ou alta, utilizam-se escores como o de Wells, que estima a probabilidade clínica de TEP com base em critérios como sinais de TVP, FC > 100 bpm, imobilização ou cirurgia recente, hemoptise e neoplasia.

Guarde bem a fronteira entre o que confirma e o que exclui o TEP: o Dímero D e o escore PERC são ferramentas de exclusão (alto valor preditivo negativo), enquanto a angiotomografia de artérias pulmonares é o exame de confirmação diagnóstica. É exatamente nessa distinção que as alternativas desta questão se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O padrão S1Q1T3 não é patognomônico de TEP. Embora seja um achado clássico e sugestivo de sobrecarga aguda do ventrículo direito, ele é raro (presente em minoria dos casos) e pode ocorrer em outras condições que cursam com sobrecarga ventricular direita, como infarto agudo do miocárdio de ventrículo direito, pericardite e até mesmo em pacientes sem doença cardíaca estrutural. O termo "patognomônico" significa um sinal ou sintoma que, quando presente, é específico e diagnóstico de uma doença — o que não se aplica ao S1Q3T3 no TEP. A banca explora a associação automática entre o padrão clássico e a doença, mas a realidade clínica é que o ECG no TEP é, na maioria das vezes, inespecífico.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A taquicardia sinusal é, de fato, o achado eletrocardiográfico mais comum no TEP. Ela reflete a resposta fisiológica ao estresse agudo: a obstrução vascular pulmonar leva a hipoxemia, aumento do trabalho respiratório e liberação de catecolaminas, resultando em aumento da frequência cardíaca. No ECG, a taquicardia sinusal é caracterizada por frequência cardíaca > 100 bpm com ondas P normais e regulares, precedendo cada complexo QRS. A paciente do caso apresenta FC de 120 bpm, consistente com esse achado. É importante notar que, embora a taquicardia sinusal seja o achado mais comum, ela é inespecífica — pode estar presente em inúmeras outras condições, como ansiedade, febre, anemia, hipovolemia e outras causas de desconforto respiratório.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O Dímero D apresenta alto valor preditivo negativo, e não positivo. Isso significa que um resultado normal (abaixo do ponto de corte) torna o TEP muito improvável em pacientes com baixa ou intermediária probabilidade pré-teste, permitindo excluir o diagnóstico. Por outro lado, um resultado elevado é inespecífico: pode estar aumentado em diversas situações (cirurgia recente, gestação, neoplasia, inflamação, idade avançada), o que confere ao exame um baixo valor preditivo positivo. Ou seja, o Dímero D elevado não confirma o TEP — apenas indica a necessidade de investigação adicional com exames de imagem. A banca inverte o conceito: troca o valor preditivo negativo (correto) pelo positivo (incorreto).

Alternativa D — ❌ Incorreta

A tríade de Virchow é exatamente a base fisiopatológica do TEP e da trombose venosa profunda. Ela descreve os três fatores que predispõem à formação de trombos: estase sanguínea, lesão endotelial e hipercoagulabilidade. No caso da paciente, todos os três estão presentes: cirurgia ortopédica recente (lesão endotelial e imobilização/estase) e uso de anticoncepcional oral (hipercoagulabilidade). A alternativa afirma que a tríade "não faz parte da fisiopatologia", o que é totalmente incorreto — ela é o alicerce do entendimento da doença. A banca explora a possibilidade de o candidato não conhecer o conceito ou confundi-lo com outra teoria.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O escore PERC (Pulmonary Embolism Rule-out Criteria) foi desenvolvido para excluir o TEP em pacientes com baixa probabilidade pré-teste, e não para diagnosticar pacientes de alto risco. Ele é composto por oito critérios (idade < 50 anos, FC < 100 bpm, SatO2 ≥ 95%, sem hemoptise, sem uso de estrogênios, sem TVP prévia, sem cirurgia/trauma recente, sem história de TEP/TVP). Se todos os critérios estiverem presentes, o TEP pode ser excluído sem necessidade de exames complementares. A alternativa inverte completamente a função do escore: ele é uma ferramenta de triagem negativa para baixo risco, não um instrumento diagnóstico para alto risco. Para pacientes de alto risco, o caminho é a investigação com exames de imagem (angiotomografia) e, se indicado, tratamento empírico.

Gabarito: letra B — a taquicardia sinusal é o achado eletrocardiográfico mais comum no tromboembolismo pulmonar.