Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — INSTITUTO AOCP 2023

Taquicardia ventricular com instabilidade hemodinâmica

Gabarito: letra A. O quadro clínico — paciente com hipotensão grave (PA 70/40), confusão mental e FC 190 bpm — caracteriza instabilidade hemodinâmica, e o ritmo de QRS largo no monitor é taquicardia ventricular (TV). A conduta imediata é a cardioversão elétrica sincronizada (CVE), conforme o algoritmo de taquicardias instáveis. A alternativa B erra ao indicar cardioversão química, que é reservada para pacientes estáveis.

A taquicardia ventricular é a arritmia mais comum entre as taquicardias de QRS largo e a mais grave. Ela se origina nos ventrículos, gerando complexos QRS alargados (> 120 ms) e frequência cardíaca elevada, geralmente entre 140 e 200 bpm. O diagnóstico diferencial com taquicardia supraventricular com aberrância é difícil, mas a presença de doença cardíaca estrutural (como a hipertensão e o diabetes da paciente) aumenta a probabilidade de TV. Na dúvida, todo paciente com taquicardia de QRS largo deve ser tratado como TV.

O ponto central do caso é a instabilidade hemodinâmica. Os critérios de instabilidade incluem hipotensão, estado de choque, diminuição do nível de consciência, dor torácica e dispneia. A paciente apresenta hipotensão grave (PA 70/40) e confusão mental, o que configura instabilidade. Nesse cenário, o tratamento de escolha é a cardioversão elétrica sincronizada imediata, que consiste na aplicação de descarga elétrica sincronizada com a onda R, para despolarizar o coração e interromper o circuito de reentrada. A sincronização evita que a descarga ocorra durante o período vulnerável (onda T), reduzindo o risco de fibrilação ventricular.

A cardioversão química, com antiarrítmicos como amiodarona, é uma opção para pacientes estáveis com TV, mas nunca deve atrasar o tratamento do paciente instável. A diretriz de ressuscitação cardiopulmonar é clara: se houver instabilidade hemodinâmica, não se deve atrasar a CVE sincronizada para obter acesso vascular ou administrar drogas. O acesso venoso central já foi estabelecido, mas a prioridade é a cardioversão.

A distinção crucial é entre TV com pulso e instabilidade (CVE sincronizada) e TV sem pulso (desfibrilação não sincronizada). No caso, a paciente tem pulso (PA 70/40), então a conduta é CVE sincronizada, não desfibrilação. A alternativa E erra ao diagnosticar fibrilação atrial, que é um ritmo de QRS estreito e irregular, com ausência de onda P e presença de ondas f. A alternativa C também erra ao sugerir fibrilação atrial com instabilidade, pois o ritmo descrito é de QRS largo, típico de TV. A alternativa D erra ao diagnosticar taquicardia atrial e indicar controle de frequência com betabloqueadores, conduta inadequada para um paciente instável com TV.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa identifica corretamente a taquicardia ventricular com pulso e indica a conduta adequada: cardioversão elétrica sincronizada imediata. A paciente apresenta instabilidade hemodinâmica (PA 70/40, confusão mental), o que torna a CVE sincronizada o tratamento de primeira linha. A sincronização com a onda R é essencial para evitar a indução de fibrilação ventricular.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A alternativa erra ao indicar cardioversão química imediata. A cardioversão química, com antiarrítmicos como amiodarona, é reservada para pacientes estáveis com TV. Em paciente instável, a conduta é elétrica e imediata. A cardioversão química demora a agir e não deve atrasar o tratamento do paciente com hipotensão grave.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A alternativa erra ao diagnosticar fibrilação atrial com instabilidade hemodinâmica. A fibrilação atrial é um ritmo de QRS estreito e irregular, com ausência de onda P e presença de ondas f. O ritmo descrito no monitor é de QRS largo, típico de taquicardia ventricular. Além disso, a conduta indicada (cardioversão química) não é adequada para instabilidade.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A alternativa erra ao diagnosticar taquicardia atrial e indicar controle de frequência com betabloqueadores. A taquicardia atrial é uma arritmia supraventricular com QRS estreito e ondas P ectópicas. O ritmo de QRS largo aponta para TV. Além disso, em paciente instável, o controle de frequência com betabloqueadores é inadequado e pode piorar a hemodinâmica. A conduta é cardioversão elétrica imediata.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A alternativa erra ao diagnosticar fibrilação atrial e indicar cardioversão elétrica sincronizada. Embora a conduta (CVE) seja correta para instabilidade, o diagnóstico está errado: o ritmo é de QRS largo, típico de TV, não de FA. A FA é um ritmo de QRS estreito e irregular. O diagnóstico correto é essencial para o manejo adequado.

Gabarito: letra A — Taquicardia ventricular com pulso / Cardioversão elétrica sincronizada imediata.