Infarto Agudo do Miocárdio com Supradesnivelamento de ST: localização e conduta
Gabarito: letra B. A paciente apresenta um IAM com supradesnivelamento do segmento ST nas derivações DII, DIII e aVF, que correspondem à parede inferior do miocárdio. A localização do infarto é definida pelas derivações eletrocardiográficas que mostram o supradesnivelamento, e a alternativa B descreve exatamente essa correlação. As demais alternativas contêm erros conceituais sobre a localização, a indicação de trombolítico e a investigação de infarto de ventrículo direito.
O infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (IAMCST) é uma emergência médica que ocorre quando há oclusão total de uma artéria coronária, levando à necrose do miocárdio irrigado por ela. O eletrocardiograma é a ferramenta fundamental para o diagnóstico e deve ser realizado nos primeiros 10 minutos de atendimento. A localização do infarto é determinada pelas derivações que apresentam o supradesnivelamento do segmento ST, e cada grupo de derivações corresponde a uma parede específica do coração. As derivações DII, DIII e aVF são contíguas e correspondem à parede inferior do miocárdio, irrigada principalmente pela artéria coronária direita. O supradesnivelamento do segmento ST de 1 mm em duas derivações contíguas é o critério diagnóstico para IAMCST, conforme as diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia.
A conduta no IAMCST é a reperfusão miocárdica o mais rápido possível, seja por angioplastia primária (intervenção coronariana percutânea) ou por fibrinólise (trombolítico). A escolha entre as duas estratégias depende do tempo de atraso para a realização da angioplastia. Se o serviço de hemodinâmica estiver disponível em até 120 minutos do primeiro contato médico, a angioplastia primária é a estratégia preferida. Se o atraso for maior que 120 minutos, a fibrinólise é indicada, desde que não haja contraindicações. No caso da paciente, o serviço de hemodinâmica fica a 40 minutos do local de atendimento, o que torna a angioplastia primária a estratégia de reperfusão indicada, e não o trombolítico. A dosagem de troponina, embora importante para o diagnóstico de lesão miocárdica, não é necessária para definir o uso de trombolítico, pois a decisão de reperfundir é baseada no ECG e na clínica, e não na espera do resultado do biomarcador.
O infarto de ventrículo direito é uma complicação que pode ocorrer em até metade dos casos de IAM de parede inferior, pois a artéria coronária direita irriga tanto a parede inferior do ventrículo esquerdo quanto o ventrículo direito. Por isso, é fundamental investigar o infarto de ventrículo direito em todo IAM de parede inferior, utilizando as derivações precordiais direitas V3R, V4R, V5R e V6R. A derivação V4R é a que apresenta maior sensibilidade e especificidade para o diagnóstico. A presença de supradesnivelamento do segmento ST > 1 mm em alguma dessas derivações indica infarto de ventrículo direito, que tem implicações terapêuticas importantes, como a necessidade de evitar nitratos e diuréticos, que reduzem a pré-carga do ventrículo direito.
A pegadinha desta questão está na correlação entre as derivações eletrocardiográficas e a parede do miocárdio, e na conduta de reperfusão. A banca explora a confusão entre a parede lateral alta (DI e aVL) e a parede inferior (DII, DIII e aVF), e entre o tempo de atraso para a angioplastia e a indicação de trombolítico. O candidato deve dominar a anatomia das derivações e os critérios de escolha da estratégia de reperfusão para acertar a questão.
Alternativa A — ❌ Incorreta
A alternativa afirma que o infarto é de parede lateral alta, mas as derivações com supradesnivelamento do segmento ST são DII, DIII e aVF, que correspondem à parede inferior, e não à lateral alta. A parede lateral alta é representada pelas derivações DI e aVL. A banca troca a localização do infarto, confundindo as derivações contíguas.
Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A alternativa afirma que o infarto é de parede inferior, o que está correto, pois as derivações DII, DIII e aVF apresentam supradesnivelamento do segmento ST, e essas derivações correspondem à parede inferior do miocárdio. A localização do infarto é definida pelas derivações que mostram o supradesnivelamento, e a parede inferior é a região irrigada pela artéria coronária direita.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A alternativa afirma que, se o serviço de hemodinâmica fica a 40 minutos do local de atendimento, é indicada a administração de trombolítico endovenoso. Isso está incorreto, pois o trombolítico é indicado quando o atraso para a angioplastia primária é maior que 120 minutos. Como o serviço de hemodinâmica fica a 40 minutos, a angioplastia primária é a estratégia de reperfusão indicada, e não o trombolítico. A banca inverte o critério de escolha entre as duas estratégias.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A alternativa afirma que a dosagem de Troponina I seria importante para definir o uso de trombolítico. Isso está incorreto, pois a decisão de usar trombolítico é baseada no ECG e na clínica, e não na espera do resultado da troponina. A troponina é um biomarcador de lesão miocárdica, mas sua dosagem não deve atrasar a reperfusão. A banca confunde o papel da troponina no diagnóstico com o papel na decisão terapêutica.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A alternativa afirma que, como o infarto é de parede inferior, não se faz necessário investigar IAM de ventrículo direito através de V3R/V4R/V5R/V6R. Isso está incorreto, pois o infarto de ventrículo direito é uma complicação comum do IAM de parede inferior, e a investigação com as derivações precordiais direitas é fundamental. A derivação V4R é a que apresenta maior sensibilidade e especificidade para o diagnóstico. A banca nega a necessidade de investigação, o que contraria a conduta recomendada.
Gabarito: letra B
