Questão de Medicina — Angiologia — VUNESP 2023

Sopro sistólico: classificação temporal e correlação clínica

Gabarito: letra B. Na insuficiência mitral aguda por ruptura de músculo papilar no infarto, o sopro é holossistólico — começa com a primeira bulha (B1) e termina com a segunda (B2), pois a regurgitação ocorre durante toda a sístole. As demais alternativas erram ao atribuir características temporais incorretas a diferentes valvopatias, como veremos a seguir.

O sopro sistólico é um ruído auscultatório que ocorre entre a primeira e a segunda bulha cardíaca, e sua classificação temporal é fundamental para o raciocínio diagnóstico. Os sopros podem ser protossistólicos (começam com B1 e terminam antes da metade da sístole), mesossistólicos (começam após B1 e terminam antes de B2, em crescendo-decrescendo), telessistólicos (começam na fase média a final da sístole e terminam com B2) e holossistólicos (começam com B1 e terminam com B2, ocupando toda a sístole). Essa distinção não é mera decoreba: ela reflete a fisiopatologia de cada lesão. Por exemplo, na regurgitação mitral, o refluxo de sangue do ventrículo esquerdo para o átrio esquerdo ocorre durante toda a sístole, pois a pressão ventricular supera a atrial desde o início da contração até o fechamento da valva aórtica — por isso o sopro é holossistólico. Já na estenose aórtica, o fluxo turbulento através da valva estreitada ocorre apenas durante a ejeção ventricular, gerando um sopro mesossistólico em crescendo-decrescendo.

A insuficiência mitral aguda, como a causada por ruptura de músculo papilar no contexto de infarto agudo do miocárdio, é um exemplo clássico de sopro holossistólico. O átrio esquerdo, não adaptado à sobrecarga súbita de volume, apresenta pressão elevada, mas ainda assim inferior à pressão ventricular esquerda durante toda a sístole, mantendo o gradiente de regurgitação do início ao fim da contração. O sopro resultante é rude, em platô, mais bem audível no foco mitral (5º espaço intercostal esquerdo, linha hemiclavicular), com irradiação para axila e dorso. É importante notar que, em alguns casos de insuficiência mitral aguda grave, o sopro pode ser protomesossistólico, decrescendo e desaparecendo antes do final da sístole, devido à equalização precoce das pressões entre ventrículo e átrio — mas a apresentação clássica e mais característica é a holossistólica.

A banca explora neste tema a confusão entre as diferentes classificações temporais dos sopros e sua associação com cada valvopatia. O candidato que decora apenas os nomes, sem entender a fisiopatologia, tende a errar ao inverter as características. Por exemplo, é comum confundir o sopro da estenose aórtica (mesossistólico) com o da insuficiência mitral (holossistólico), ou atribuir ao prolapso valvar mitral um sopro holossistólico quando, na verdade, o sopro telessistólico é a apresentação típica. A chave é lembrar que sopros de regurgitação (insuficiência) tendem a ser holossistólicos, enquanto sopros de estenose (obstrução ao fluxo) tendem a ser mesossistólicos.

Guarde a fronteira entre sopros de regurgitação (holossistólicos) e sopros de ejeção/estenose (mesossistólicos): é exatamente nela que as alternativas desta questão se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A insuficiência mitral por doença reumática não produz sopro telessistólico, mas sim holossistólico. A doença reumática causa espessamento e retração dos folhetos valvares, levando a regurgitação durante toda a sístole. O sopro telessistólico é característico do prolapso valvar mitral, não da insuficiência mitral reumática. A alternativa confunde o sopro da regurgitação mitral crônica (holossistólico) com o do prolapso (telessistólico).

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A insuficiência mitral aguda por ruptura de músculo papilar no infarto agudo do miocárdio produz sopro holossistólico, que começa com B1 e termina com B2. A regurgitação ocorre durante toda a sístole, pois o gradiente de pressão entre ventrículo esquerdo e átrio esquerdo se mantém do início ao fim da contração ventricular. O sopro é rude, em platô, mais audível no foco mitral, com irradiação para axila.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Sopro telessistólico no prolapso valvar mitral não indica insuficiência grave e flail. Na verdade, a duração do sopro correlaciona-se com o grau de regurgitação: quando a regurgitação é grave, o sopro começa antes e torna-se holossistólico. O sopro telessistólico é a apresentação típica do prolapso, mas indica regurgitação leve a moderada, não grave. A alternativa inverte a relação entre duração do sopro e gravidade.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Na estenose aórtica degenerativa grave, o sopro é mesossistólico (em crescendo-decrescendo), não holossistólico. O sopro da estenose aórtica ocorre durante a ejeção ventricular, que ocupa apenas parte da sístole. Em casos mais graves, o sopro pode se estender até o final da sístole, mas nunca é classificado como holossistólico. A alternativa confunde o sopro de estenose (mesossistólico) com o de regurgitação (holossistólico).

Alternativa E — ❌ Incorreta

Na comunicação interventricular muscular pequena, o sopro geralmente é protomesossistólico, não suave e ausente. O sopro da CIV é pansistólico (holossistólico) rude, mais bem audível na borda esternal esquerda. Em defeitos muito pequenos, o sopro pode ser protomesossistólico, mas não é tipicamente suave ou ausente. A alternativa subestima a intensidade do sopro na CIV pequena.

Gabarito: letra B — a única alternativa correta é a que descreve o sopro holossistólico na insuficiência mitral aguda por ruptura de músculo papilar.