Questão de Medicina — Gastroenterologia — VUNESP 2023

Anasarca com hipoalbuminemia: o diagnóstico diferencial

Gabarito: letra C. O quadro de anasarca com albumina de 1,8 g/dL, colesterol elevado e urina tipo 1 normal (sem proteinúria) afasta a síndrome nefrótica e aponta para a perda entérica de proteínas, sendo o linfoma intestinal uma causa clássica de enteropatia perdedora de proteínas — a alternativa C é a mais provável.

O ponto central desta questão é o raciocínio clínico sobre as causas de hipoalbuminemia e edema generalizado (anasarca). A albumina é a principal proteína plasmática e sua redução leva à diminuição da pressão oncótica, favorecendo a saída de líquido do espaço intravascular para o interstício, com formação de edema. Quando o edema é generalizado (anasarca), devemos pensar em três grandes grupos de causas: (1) perda renal de proteínas (síndrome nefrótica), (2) perda entérica de proteínas (enteropatia perdedora de proteínas) e (3) síntese hepática reduzida (insuficiência hepática grave) ou desnutrição.

A síndrome nefrótica é definida pela tríade clássica: proteinúria nefrótica (≥ 3,5 g/24h em adultos), hipoalbuminemia (< 3,0 g/dL) e edema, frequentemente acompanhada de dislipidemia (colesterol elevado). O dado crucial deste caso é a urina tipo 1 normal, ou seja, sem proteinúria significativa. Isso praticamente exclui a síndrome nefrótica como causa da hipoalbuminemia, pois a proteinúria é um critério obrigatório para o diagnóstico. Sem proteinúria, não há como justificar a perda renal de proteínas.

A enteropatia perdedora de proteínas (EPP) é uma síndrome caracterizada pela perda excessiva de proteínas séricas pelo trato gastrointestinal, levando a hipoalbuminemia e edema. As causas incluem doenças que comprometem a drenagem linfática intestinal (como o linfoma intestinal, a linfangiectasia intestinal e a doença de Whipple), doenças inflamatórias intestinais (doença de Crohn, colite ulcerativa) e doenças que causam erosão da mucosa (como gastrite erosiva e doença celíaca). O linfoma intestinal é uma causa clássica de EPP, pois o infiltrado neoplásico pode obstruir os vasos linfáticos da mucosa, levando à perda de linfa rica em proteínas para o lúmen intestinal.

A doença celíaca e a pancreatite crônica também podem causar má absorção, mas a má absorção de nutrientes (gorduras, carboidratos, proteínas) geralmente leva a um quadro de desnutrição com perda de peso, esteatorreia e deficiências vitamínicas, e não tipicamente a um quadro de anasarca com hipoalbuminemia tão acentuada. A perda de proteínas na doença celíaca não é o mecanismo principal; o que ocorre é uma má absorção de nutrientes, incluindo aminoácidos, mas a hipoalbuminemia grave com anasarca é mais característica da EPP. Na pancreatite crônica, a má absorção de gorduras e proteínas ocorre por deficiência de enzimas pancreáticas, mas novamente o quadro predominante é de esteatorreia e desnutrição, não de anasarca.

A alternativa A (diabetes mellitus e síndrome nefrótica) é um distrator clássico: o diabetes é uma causa comum de síndrome nefrótica secundária, mas a urina normal exclui essa possibilidade. A alternativa B (trombose de veia cava inferior e síndrome nefrótica) também é um distrator, pois a trombose de veia cava inferior pode causar edema de membros inferiores, mas não explicaria a hipoalbuminemia e o edema generalizado, e a síndrome nefrótica está excluída pela urina normal. As alternativas D e E (má absorção por doença celíaca e pancreatite) são menos prováveis, pois o quadro de anasarca com hipoalbuminemia grave é mais sugestivo de perda proteica do que de má absorção isolada.

A pegadinha desta questão está em reconhecer que a urina tipo 1 normal é o dado que muda todo o raciocínio. O candidato que não valoriza esse achado pode facilmente cair na alternativa A ou B, que são causas comuns de síndrome nefrótica. A chave é lembrar que a síndrome nefrótica é uma causa de hipoalbuminemia, mas a ausência de proteinúria a exclui, abrindo espaço para outras causas, como a perda entérica de proteínas.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A alternativa afirma que a causa mais provável é diabetes mellitus e síndrome nefrótica. O diabetes é uma causa comum de síndrome nefrótica secundária, mas o diagnóstico de síndrome nefrótica exige proteinúria nefrótica (≥ 3,5 g/24h). A urina tipo 1 normal, sem proteinúria, exclui essa possibilidade. Portanto, a alternativa está incorreta.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A alternativa afirma que a causa mais provável é trombose de veia cava inferior e síndrome nefrótica. A trombose de veia cava inferior pode causar edema de membros inferiores, mas não explica a hipoalbuminemia nem o edema generalizado (anasarca). Além disso, a síndrome nefrótica está excluída pela urina normal. A alternativa está incorreta.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa afirma que a causa mais provável é perda entérica de proteínas por linfoma intestinal. O quadro de anasarca com hipoalbuminemia grave (albumina 1,8 g/dL), colesterol elevado e urina normal é altamente sugestivo de enteropatia perdedora de proteínas. O linfoma intestinal é uma causa clássica dessa síndrome, pois o infiltrado neoplásico pode obstruir os vasos linfáticos da mucosa, levando à perda de linfa rica em proteínas para o lúmen intestinal. A alternativa está correta.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A alternativa afirma que a causa mais provável é má absorção por doença celíaca. A doença celíaca causa má absorção de nutrientes, mas o mecanismo principal não é a perda de proteínas, e sim a má absorção de gorduras, carboidratos e proteínas. O quadro típico é de diarreia, esteatorreia e desnutrição, não de anasarca com hipoalbuminemia tão acentuada. A alternativa está incorreta.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A alternativa afirma que a causa mais provável é má absorção por pancreatite. A pancreatite crônica causa má absorção de gorduras e proteínas por deficiência de enzimas pancreáticas, mas o quadro predominante é de esteatorreia e desnutrição, não de anasarca. A hipoalbuminemia grave com edema generalizado é mais característica de perda proteica do que de má absorção isolada. A alternativa está incorreta.

Gabarito: letra C