Questão de Medicina — Medicina Intensiva — VUNESP 2023

Angioedema: abordagem diagnóstica e terapêutica

Gabarito: letra C. Em paciente com angioedema sem história familiar e sem episódios prévios, a suspeita de angioedema hereditário (AEH) deve ser investigada com a dosagem de C2 e C4, pois a deficiência do inibidor de C1-esterase (C1-INH) leva ao consumo dessas frações do complemento. O tratamento inicial do angioedema com comprometimento de vias aéreas (estridor, rouquidão) é a adrenalina intramuscular, e não corticoide isolado, anti-histamínico ou inalação isolada.

O angioedema é um edema localizado e autolimitado do tecido submucoso e subcutâneo, causado por aumento temporário da permeabilidade vascular por liberação de mediadores vasoativos. Ele pode ocorrer como parte da urticária (forma histaminérgica) ou de forma isolada e recorrente, como no angioedema hereditário (AEH) e no adquirido (AEA). O AEH é uma imunodeficiência primária do sistema complemento, de herança autossômica dominante, causada por deficiência quantitativa (tipo 1) ou funcional (tipo 2) do inibidor de C1-esterase (C1-INH). O C1-INH inibe a calicreína e a bradicinina; quando deficiente, há aumento de bradicinina, que é vasodilatadora e causa as manifestações clínicas. A ausência de história familiar não exclui o diagnóstico, pois a doença pode surgir por mutação de novo (até 25% dos casos).

Na prática, o diagnóstico laboratorial do AEH baseia-se na dosagem de C4, que está cronicamente baixo mesmo entre as crises, e de C2, que se reduz durante as crises. O C1-INH (quantitativo e funcional) confirma o subtipo. Por isso, diante de um paciente com angioedema sem urticária, sem causa medicamentosa clara e sem história familiar, a dosagem de C2 e C4 é o passo inicial para rastrear o AEH. Já o tratamento do angioedema com risco de obstrução de vias aéreas (rouquidão, estridor, dispneia) é urgente: adrenalina intramuscular na face anterolateral da coxa, seguida de anti-histamínicos H1 e H2 e corticoide como agentes de segunda linha. A inalação com adrenalina pode ser um adjuvante, mas não substitui a via IM. O corticoide isolado não é o tratamento inicial de escolha, pois tem início de ação lento. A fexofenadina (anti-histamínico H1 de segunda geração) também não é tratamento de escolha em quadro agudo com estridor.

A pegadinha desta questão está em confundir o tratamento do angioedema comum (histaminérgico, associado à urticária) com o do angioedema hereditário (bradicinérgico), e em subestimar a gravidade do estridor laríngeo. O paciente do enunciado tem 60 anos, nega episódios prévios e história familiar — o que não afasta o AEH, mas também pode ser angioedema adquirido (ex.: por inibidores da ECA, que o paciente pode estar usando sem relatar). A conduta imediata é garantir via aérea e tratar com adrenalina; a investigação etiológica com C2 e C4 é o passo seguinte.

Guarde a sequência: primeiro tratar a via aérea (adrenalina IM), depois investigar a causa (C2 e C4). É exatamente essa distinção que separa as alternativas.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O corticoide intravenoso não é o tratamento inicial de escolha no angioedema com comprometimento de vias aéreas. Ele é um agente de segunda linha, com início de ação lento (horas), e não reverte o edema bradicinérgico do AEH. A adrenalina intramuscular é a primeira linha em quadros com estridor ou sinais de anafilaxia.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A adrenalina intramuscular não deve ser evitada em pacientes idosos. Pelo contrário, é o tratamento de escolha no angioedema com comprometimento de vias aéreas, independentemente da idade. A dose deve ser ajustada, mas a via IM na face anterolateral da coxa é a preferida.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Diante de angioedema sem causa clara, sem urticária e sem história familiar, deve-se solicitar a dosagem de C2 e C4 para rastrear angioedema hereditário (AEH). O C4 está cronicamente baixo e o C2 se reduz nas crises, por consumo do complemento pela deficiência de C1-INH. A ausência de história familiar não exclui o diagnóstico.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A fexofenadina é um anti-histamínico H1 de segunda geração, usado no tratamento sintomático da urticária e do angioedema histaminérgico leve. Não é o tratamento de escolha no angioedema com estridor laríngeo, que exige adrenalina IM imediata.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A inalação com adrenalina pode auxiliar na rouquidão e no estridor, mas não é o tratamento isolado de escolha. A via preferida de adrenalina é intramuscular, na face anterolateral da coxa. A inalação pode ser um adjuvante, mas não substitui a via IM em quadros graves.

Gabarito: letra C — a dosagem de C2 e C4 é a conduta diagnóstica correta no angioedema sem causa definida.