Questão de Medicina — Neurologia — VUNESP 2023

Hiponatremia induzida por fármacos

Gabarito: letra B. A fluoxetina, um inibidor seletivo da recaptação de serotonina (ISRS), é uma das medicações mais habitualmente associadas à hiponatremia, especialmente em pacientes idosos, por mecanismo de síndrome da secreção inapropriada do hormônio antidiurético (SIADH). As demais opções — galantamina, sinvastatina, metformina e atenolol — não têm essa associação clássica e frequente com hiponatremia.

A hiponatremia é definida como sódio sérico < 135 mEq/L e, no caso da paciente, está em 128 mEq/L, configurando hiponatremia moderada, que pode cursar com rebaixamento do nível de consciência, especialmente em idosos com déficit cognitivo prévio. O mecanismo mais comum de hiponatremia induzida por fármacos é a SIADH, na qual o medicamento estimula a liberação de ADH ou potencializa sua ação nos túbulos renais, levando à retenção de água livre e à diluição do sódio plasmático. Os ISRS, como fluoxetina, sertralina, paroxetina e citalopram, são causas bem documentadas de SIADH e hiponatremia, com incidência maior em idosos, mulheres, pacientes com baixo peso e naqueles em uso concomitante de diuréticos tiazídicos. O quadro costuma se instalar nas primeiras semanas de tratamento e pode ser grave, com sintomas neurológicos como confusão, convulsões e coma.

A paciente em questão é idosa, tem déficit cognitivo e insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada — condições que aumentam a suscetibilidade à hiponatremia. A insuficiência cardíaca, por si só, já é causa de hiponatremia hipervolêmica por redução do volume circulante efetivo, mas o uso de fluoxetina adiciona o mecanismo de SIADH, tornando o quadro mais provável. É importante destacar que a fluoxetina é um antidepressivo muito prescrito em idosos, frequentemente para sintomas depressivos associados ao déficit cognitivo, o que reforça a plausibilidade clínica da alternativa.

As demais medicações listadas não têm associação habitual com hiponatremia: a galantamina é um anticolinesterásico usado na doença de Alzheimer e não causa hiponatremia; a sinvastatina é uma estatina, cujo perfil de efeitos adversos inclui miopatia e hepatotoxicidade, mas não hiponatremia; a metformina é um antidiabético biguanida, que pode causar acidose láctica, mas não hiponatremia; e o atenolol é um betabloqueador, que pode causar bradicardia e hipotensão, mas não hiponatremia. A banca explora exatamente o conhecimento das reações adversas mais comuns e características de cada fármaco.

A distinção crucial é entre os fármacos que causam SIADH/hiponatremia (ISRS, antidepressivos tricíclicos, carbamazepina, oxcarbazepina, AINEs, diuréticos tiazídicos, entre outros) e aqueles que não têm esse efeito. O candidato deve memorizar os principais grupos de medicamentos associados à hiponatremia, pois é um tema recorrente em provas de clínica médica e farmacologia. A pegadinha da questão está em oferecer fármacos de uso comum em idosos (galantamina, sinvastatina, metformina, atenolol) que não causam hiponatremia, enquanto a fluoxetina, também comum, é a única com associação clássica.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A galantamina é um inibidor da acetilcolinesterase, utilizado no tratamento da doença de Alzheimer. Seus efeitos adversos mais comuns são gastrointestinais (náuseas, vômitos, diarreia) e cardiovasculares (bradicardia, síncope), mas não incluem hiponatremia. Não há mecanismo fisiopatológico conhecido que associe a galantamina à redução do sódio sérico.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A fluoxetina é um ISRS, e os ISRS são uma das causas mais comuns de hiponatremia induzida por fármacos, especialmente em idosos. O mecanismo é a SIADH, com retenção de água livre e diluição do sódio. A incidência é maior nas primeiras semanas de uso e em pacientes com fatores de risco como idade avançada, uso de diuréticos e baixo peso. A paciente idosa com déficit cognitivo se encaixa perfeitamente no perfil de risco.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A sinvastatina é uma estatina, cujos efeitos adversos mais relevantes são miopatia, rabdomiólise e hepatotoxicidade. Não há associação conhecida entre estatinas e hiponatremia. O mecanismo de ação (inibição da HMG-CoA redutase) não interfere no metabolismo hidroeletrolítico.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A metformina é uma biguanida, fármaco de primeira linha para diabetes tipo 2. Seus principais efeitos adversos são gastrointestinais e o risco de acidose láctica, especialmente em insuficiência renal. Não causa hiponatremia. Na verdade, a metformina é segura e recomendada em pacientes com insuficiência cardíaca, como é o caso da paciente.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O atenolol é um betabloqueador seletivo β1, usado no tratamento de hipertensão e cardiopatias. Seus efeitos adversos incluem bradicardia, hipotensão, broncoespasmo e fadiga, mas não hiponatremia. Embora betabloqueadores possam causar hipoglicemia, não há mecanismo que leve à redução do sódio sérico.

Gabarito: letra B — a fluoxetina é a medicação mais habitualmente associada à hiponatremia, por mecanismo de SIADH, especialmente em pacientes idosos.