Questão de Medicina — Neurologia — VUNESP 2023

Acidente Vascular Cerebral: etiologia cardioembólica

Gabarito: letra D. Em paciente com AVC isquêmico recente, a presença de sopro diastólico em área mitral sugere fortemente uma etiologia cardioembólica, pois aponta para uma valvopatia mitral (como estenose mitral) que é fonte conhecida de êmbolos cerebrais. Os demais achados (aumento de interfalangeanas proximais, fígado palpável, estertores em base direita e hipotensão postural) não têm associação direta e específica com a etiologia do AVC.

O acidente vascular cerebral isquêmico (AVCi) ocorre quando há oclusão de um vaso cerebral, levando à isquemia e morte neuronal no território afetado. A identificação da etiologia é crucial para a prevenção secundária, pois cada mecanismo exige uma abordagem terapêutica distinta. As principais causas são: aterotrombótica (placa em artéria de grande ou médio calibre), cardioembólica (êmbolo originado no coração), lacunar (doença de pequenos vasos) e outras etiologias (dissecção, vasculite, trombofilia, etc.).

A etiologia cardioembólica é responsável por cerca de 20-30% dos AVCi e está associada a condições como fibrilação atrial, valvopatias (especialmente estenose mitral e próteses valvares), infarto agudo do miocárdio recente, miocardiopatia dilatada e trombo mural. O mecanismo é a formação de um trombo no coração (geralmente no átrio esquerdo ou no apêndice atrial esquerdo) que se desprende e viaja pela circulação até ocluir uma artéria cerebral. O AVC cardioembólico tende a ter início súbito e máximo déficit desde o início, frequentemente acometendo o território da artéria cerebral média.

No exame físico, a estenose mitral (causa mais comum de sopro diastólico em área mitral) é caracterizada por sopro diastólico em ruflar, com estalido de abertura, e está associada a complicações tromboembólicas, incluindo AVC. A presença desse sopro em um paciente com AVC recente é um forte indicador de que a origem do êmbolo é cardíaca. Outros achados que sugerem cardioembolia incluem fibrilação atrial (irregularidade de pulso), sopro sistólico (insuficiência mitral, estenose aórtica) e próteses valvares.

A distinção entre as etiologias é fundamental para a conduta. Enquanto a aterotrombótica é tratada com antiagregantes plaquetários e estatinas, a cardioembólica frequentemente requer anticoagulação oral (como varfarina ou DOACs) para prevenir novos eventos. A investigação etiológica inclui eletrocardiograma, ecocardiograma transtorácico e, em casos selecionados, ecocardiograma transesofágico e monitorização cardíaca prolongada.

A pegadinha desta questão está em associar o achado do exame físico à etiologia do AVC. O candidato pode se confundir com achados que são comuns em pacientes idosos ou com comorbidades, mas que não têm relação causal com o AVC. O sopro diastólico em área mitral é o único que aponta diretamente para uma cardiopatia emboligênica.

Guarde o critério: para identificar a etiologia cardioembólica, procure por sinais de cardiopatia estrutural ou arritmia no exame físico. É exatamente isso que separa a alternativa correta das demais.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O aumento das articulações interfalangeanas proximais é um achado típico de osteoartrite (nódulos de Bouchard) ou artrite reumatoide, não tendo relação com a etiologia do AVC. É um achado degenerativo ou inflamatório articular, comum em idosos, mas que não indica fonte cardioembólica.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O fígado palpável a 3 cm do rebordo costal direito (hepatomegalia) pode estar presente em diversas condições, como insuficiência cardíaca congestiva, hepatopatias ou doenças infiltrativas. Embora a insuficiência cardíaca possa ser causa de cardioembolia, a hepatomegalia isolada não é um sinal específico de etiologia cardioembólica, sendo um achado inespecífico e comum em outras doenças.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Estertores em base posterior direita sugerem pneumonia ou congestão pulmonar (como na insuficiência cardíaca esquerda). Embora a congestão pulmonar possa estar associada a cardiopatias, os estertores não indicam diretamente uma fonte emboligênica específica. Além disso, em um paciente acamado por AVC, a pneumonia aspirativa é uma complicação comum, mas não define a etiologia do AVC.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O sopro diastólico em área mitral é o achado clássico de estenose mitral, uma valvopatia que predispõe à formação de trombos no átrio esquerdo e, consequentemente, a embolia cerebral. A presença desse sopro em um paciente com AVC recente é um forte indicador de etiologia cardioembólica, sendo o achado mais específico entre as opções.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A hipotensão postural é um achado comum em idosos, podendo ser causada por disautonomia, desidratação, uso de medicamentos ou hipovolemia. Embora a hipotensão possa causar sintomas neurológicos (como síncope ou tontura), não é uma causa direta de AVC isquêmico e não indica etiologia cardioembólica. Na verdade, a hipotensão postural está mais associada a hipoperfusão cerebral do que a eventos embólicos.

Gabarito: letra D — o sopro diastólico em área mitral é o achado que indica etiologia cardioembólica no AVC.