Questão de Medicina — Farmacologia e Anestesiologia — VUNESP 2023

Hipertireoidismo na gestação

Gabarito: letra E. O hipertireoidismo transitório da gravidez (tireotoxicose gestacional transitória) é causado pelo aumento fisiológico da gonadotrofina coriônica humana (hCG), que estimula o receptor de TSH na tireoide, levando à produção excessiva de hormônios tireoidianos. As demais alternativas apresentam erros conceituais: a época de ocorrência, a causa mais comum, os títulos de TRAb e a droga preferencial.

O hipertireoidismo na gestação é uma condição relativamente rara, mas com importantes implicações materno-fetais. Cerca de 95% dos casos são causados pela doença de Graves, uma doença autoimune em que anticorpos (TRAb) estimulam o receptor de TSH, levando à hiperfunção tireoidiana. O restante dos casos é devido a outras causas, como adenoma tóxico, tireoidite subaguda, bócio multinodular, iatrogenia e o chamado hipertireoidismo transitório (tireotoxicose gestacional transitória), que está associado à hiperêmese gravídica e à doença trofoblástica.

A tireotoxicose gestacional transitória ocorre em cerca de 2 a 3% das gestações, geralmente no primeiro trimestre, e é desencadeada pelos níveis elevados de hCG, que tem ação estimulante sobre o receptor de TSH. Diferentemente da doença de Graves, não tem etiologia autoimune, não cursa com bócio e tende a se resolver após a 20ª semana de gestação. O diagnóstico diferencial entre as duas condições é fundamental, pois o tratamento e o prognóstico são distintos.

O tratamento do hipertireoidismo na gestação, especialmente na doença de Graves, envolve o uso de antitireoidianos. A droga preferencial é a propiltiouracila (PTU), especialmente no primeiro trimestre, devido ao menor risco de teratogenicidade em comparação ao metimazol. O metimazol está associado a um risco aumentado de defeitos congênitos, como a fístula traqueoesofágica e a aplasia cutis, e por isso é evitado no primeiro trimestre. No segundo e terceiro trimestres, o metimazol pode ser considerado, mas a PTU continua sendo uma opção segura.

A distinção central que a questão explora é entre a doença de Graves (autoimune, com TRAb positivo, causa mais comum de tireotoxicose na gestação) e o hipertireoidismo transitório da gravidez (não autoimune, relacionado ao hCG, com TRAb negativo). A alternativa E descreve corretamente a fisiopatologia do hipertireoidismo transitório, enquanto as demais alternativas confundem esses dois quadros ou trazem informações incorretas sobre o tratamento.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O hipertireoidismo transitório da gravidez ocorre geralmente no primeiro trimestre, não a partir da décima quarta a décima oitava semana. O pico de hCG ocorre entre 8 e 12 semanas de gestação, e é nesse período que a tireotoxicose gestacional transitória se manifesta. A alternativa erra ao deslocar o período de ocorrência para o segundo trimestre.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A causa mais comum de tireotoxicose na gravidez é a doença de Graves, que responde por cerca de 95% dos casos. A alternativa está correta nesse ponto, mas a questão pede a alternativa correta, e a letra B é verdadeira. No entanto, como o gabarito é a letra E, a letra B não é a resposta. A banca pode ter considerado a letra B incorreta por não especificar que a doença de Graves é a causa mais comum de tireotoxicose na gestação, mas a afirmação em si é verdadeira. Na verdade, a letra B é uma afirmação correta, mas não é a única correta, e a questão pede a alternativa correta, o que gera ambiguidade. No entanto, a letra E é a mais completa e específica, e é a que a banca considera correta. A letra B, embora verdadeira, não aborda o hipertireoidismo transitório, que é o foco da questão.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O hipertireoidismo transitório da gravidez não cursa com altos títulos de TRAb. Os TRAb (anticorpos contra o receptor de TSH) são característicos da doença de Graves, uma condição autoimune. No hipertireoidismo transitório, a causa é o hCG, e os TRAb estão ausentes ou em títulos baixos. A alternativa confunde os dois quadros.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A droga preferencial para o tratamento do hipertireoidismo na gravidez causado pela doença de Graves é a propiltiouracila (PTU), especialmente no primeiro trimestre, devido ao menor risco de teratogenicidade. O metimazol está associado a um risco aumentado de malformações congênitas e, portanto, não é a droga de primeira escolha no primeiro trimestre. A alternativa erra ao indicar o metimazol como droga preferencial.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O hipertireoidismo transitório da gravidez é decorrente do aumento fisiológico da função tireoidiana pela gonadotrofina coriônica humana (hCG). O hCG, produzido em grandes quantidades durante a gestação, especialmente no primeiro trimestre, tem ação estimulante sobre o receptor de TSH, levando ao aumento da produção de hormônios tireoidianos. Essa é a fisiopatologia correta da tireotoxicose gestacional transitória, que se resolve espontaneamente após a 20ª semana de gestação, quando os níveis de hCG diminuem.

Gabarito: letra E