Questão de Medicina — Farmacologia e Anestesiologia — VUNESP 2023

Síndrome de Cushing: doença de Cushing e a conduta diagnóstica

Gabarito: letra A. O quadro clínico (obesidade central, estrias violáceas, face em lua cheia, hipertensão), o ACTH não suprimido (30 e 25 pg/mL, dentro do normal) e a supressão do cortisol >80% após 8 mg de dexametasona indicam doença de Cushing (hipercortisolismo ACTH-dependente de origem hipofisária). A conduta apropriada é a solicitação de ressonância magnética de hipófise para localizar o adenoma corticotrófico, conforme a abordagem diagnóstica da síndrome de Cushing.

A síndrome de Cushing é o conjunto de sinais e sintomas decorrentes do hipercortisolismo crônico, independentemente da causa. A doença de Cushing é a forma específica causada por um adenoma hipofisário secretor de ACTH, que estimula as adrenais a produzirem cortisol em excesso. O diagnóstico envolve três etapas: confirmar o hipercortisolismo, diferenciar se é ACTH-dependente ou independente e, por fim, localizar a fonte do ACTH.

Neste caso, o paciente apresenta ACTH não suprimido (30 e 25 pg/mL, dentro do valor normal de 10 a 45), o que indica hipercortisolismo ACTH-dependente. A supressão do cortisol em mais de 80% após a administração de 8 mg de dexametasona (teste de supressão com dexametasona em alta dose) é característica da doença de Cushing hipofisária, pois os adenomas corticotróficos mantêm certa sensibilidade ao feedback negativo dos glicocorticoides. Já na síndrome do ACTH ectópico (tumor fora da hipófise, como no pulmão), a supressão geralmente não ocorre.

Uma vez estabelecido o diagnóstico de hipercortisolismo ACTH-dependente com supressão ao teste de alta dose, o próximo passo é a ressonância magnética da hipófise para identificar o adenoma. É importante lembrar que 40 a 45% dos tumores hipofisários secretores de ACTH não são identificados na RM; nesses casos, pode ser necessário o cateterismo bilateral do seio petroso inferior (IPSS) para confirmar a origem hipofisária.

A distinção crucial é entre doença de Cushing (hipófise) e síndrome do ACTH ectópico (fora da hipófise). O teste de supressão com dexametasona em alta dose é uma das ferramentas para diferenciá-las: na doença de Cushing, há supressão do cortisol (geralmente >50% do basal); na síndrome do ACTH ectópico, não há supressão significativa. A tomografia de adrenais seria indicada se o ACTH estivesse suprimido (hipercortisolismo ACTH-independente, como adenoma adrenal). A tomografia de pulmão seria útil na suspeita de tumor ectópico, mas não é o primeiro passo após a supressão positiva.

Guarde a sequência diagnóstica: confirmar hipercortisolismo → dosar ACTH → teste de supressão com dexametasona em alta dose → RM de hipófise (se supressão) ou tomografia de tórax/abdome (se não supressão). É exatamente nessa fronteira que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A ressonância magnética de hipófise é a conduta apropriada. O paciente tem hipercortisolismo ACTH-dependente (ACTH não suprimido) e o teste de supressão com 8 mg de dexametasona foi positivo (supressão >80%), o que é característico da doença de Cushing hipofisária. A RM é o exame de imagem de escolha para localizar o adenoma corticotrófico, guiando a ressecção transesfenoidal.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A adrenalectomia bilateral é um tratamento de última linha, reservado para casos graves ou refratários, e não é a conduta diagnóstica inicial. Além disso, o paciente tem doença de Cushing ACTH-dependente (a causa é a hipófise, não a adrenal), então a remoção das adrenais não trata a causa e levaria à necessidade de reposição hormonal permanente.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A tomografia de adrenais seria indicada no hipercortisolismo ACTH-independente, ou seja, quando o ACTH está suprimido (baixo). Neste caso, o ACTH está normal (não suprimido), indicando que a causa é a produção excessiva de ACTH, não um tumor adrenal primário. Portanto, a TC de adrenais não é o exame apropriado.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A tomografia de pulmão seria útil na suspeita de síndrome do ACTH ectópico (tumor secretor de ACTH fora da hipófise, como carcinoma brônquico). Porém, o teste de supressão com dexametasona em alta dose foi positivo (supressão >80%), o que é característico da doença de Cushing hipofisária e não do ACTH ectópico. Portanto, a TC de tórax não é a conduta inicial apropriada.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A prescrição de antidepressivo serotoninérgico trata o sintoma de depressão, mas não a causa subjacente. O paciente tem síndrome de Cushing com hipercortisolismo confirmado; a conduta deve ser diagnóstica e etiológica (localizar e tratar a fonte do excesso de cortisol), não apenas sintomática. A depressão é uma manifestação do hipercortisolismo e tende a melhorar com o tratamento da causa.

Gabarito: letra A