Questão de Medicina — Endocrinologia — VUNESP 2023

Reposição androgênica no hipogonadismo masculino: contraindicações

Gabarito: letra A. A reposição de testosterona não deve ser iniciada quando o hematócrito está > 54%, pois a testosterona estimula a eritropoiese e pode agravar a policitemia, aumentando o risco de eventos tromboembólicos. As demais alternativas (insuficiência cardíaca compensada, desejo de não procriar e hematócrito > 30%) não contraindica a terapia.

A reposição androgênica é o tratamento padrão para o hipogonadismo masculino, seja ele primário (testicular) ou secundário (hipotalâmico-hipofisário). O objetivo é restaurar os níveis fisiológicos de testosterona, aliviando sintomas como diminuição da libido, disfunção erétil, fadiga, perda de massa muscular e óssea. No entanto, a terapia não é isenta de riscos e exige avaliação criteriosa antes de ser iniciada.

O principal efeito colateral da testosterona é a eritrocitose (aumento do hematócrito). A testosterona estimula a produção de eritropoietina nos rins, aumentando a massa de hemácias. Por isso, a verificação do hematócrito é obrigatória antes do início da terapia e durante o acompanhamento. Um hematócrito elevado (> 54%) indica policitemia, condição que aumenta a viscosidade sanguínea e o risco de trombose venosa profunda, acidente vascular cerebral e infarto agudo do miocárdio. Nesse cenário, iniciar a reposição androgênica seria perigoso, pois agravaria ainda mais a eritrocitose.

Outras contraindicações absolutas incluem câncer de próstata e câncer de mama masculino. A insuficiência cardíaca congestiva, mesmo em classe funcional II, não é contraindicação absoluta, desde que o paciente esteja compensado e estável. O desejo de não procriar a curto prazo também não contraindica a terapia, pois a testosterona exógena suprime a espermatogênese, o que pode ser desejável para alguns pacientes. O hematócrito > 30% é um valor normal e não contraindica a reposição.

A banca explora a confusão entre os valores de hematócrito que indicam policitemia e os que são normais. O limiar de 54% é o ponto crítico: acima dele, a terapia é contraindicada. Valores abaixo de 50% são aceitáveis, e o hematócrito deve ser monitorado regularmente durante o tratamento.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa A é a correta, pois um hematócrito > 54% é uma contraindicação absoluta para o início da reposição androgênica. A testosterona estimula a eritropoiese, e em pacientes com policitemia prévia, o risco de eventos tromboembólicos é significativamente aumentado. O monitoramento do hematócrito é essencial antes e durante a terapia.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A insuficiência cardíaca congestiva classe I compensada não contraindica a reposição androgênica. Pacientes com ICC estável e compensada podem receber testosterona, desde que haja acompanhamento clínico rigoroso. A banca tenta confundir ao sugerir que qualquer disfunção cardíaca seria uma contraindicação, mas a classe funcional I compensada é segura.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O desejo de não procriar a curto prazo não é uma contraindicação. Na verdade, a testosterona exógena suprime a espermatogênese, o que pode ser um efeito desejado para pacientes que não desejam filhos no momento. A contraindicação seria o desejo de fertilidade futura, pois a terapia pode comprometer a produção de espermatozoides.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Um hematócrito > 30% é um valor normal e não contraindica a reposição. O limiar de contraindicação é > 54%. A banca tenta confundir ao apresentar um valor baixo, que não representa risco, como se fosse uma contraindicação.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A insuficiência cardíaca congestiva classe II compensada também não contraindica a reposição androgênica. Assim como na classe I, o paciente compensado e estável pode receber testosterona com acompanhamento adequado. A banca tenta induzir ao erro ao sugerir que a classe II seria uma contraindicação, mas não é.

Gabarito: letra A