Questão de Medicina — Farmacologia e Anestesiologia — VUNESP 2023

Hiperaldosteronismo primário: rastreamento na hipertensão arterial sistêmica

Gabarito: letra A. A apneia obstrutiva do sono é uma condição que, quando associada à hipertensão arterial sistêmica, indica rastreamento de hiperaldosteronismo primário, conforme as diretrizes brasileiras de hipertensão (Quadro de indícios de hipertensão secundária). As demais alternativas apresentam situações que não correspondem a essa indicação, sendo a hipercalemia espontânea e a hiponatremia induzida por diurético até mesmo contrárias ao perfil típico do hiperaldosteronismo.

O hiperaldosteronismo primário (HP) é uma causa de hipertensão secundária caracterizada pela produção excessiva de aldosterona pela glândula suprarrenal, independentemente do sistema renina-angiotensina. Essa produção excessiva leva a aumento da reabsorção de sódio e excreção de potássio no néfron distal, resultando em hipertensão arterial, hipopotassemia e alcalose metabólica. É uma condição potencialmente curável, pois o adenoma produtor de aldosterona pode ser tratado cirurgicamente, enquanto a hiperplasia bilateral é tratada com antagonistas dos receptores mineralocorticoides, como espironolactona ou eplerenona.

O rastreamento do HP é indicado em situações específicas, conforme as diretrizes de hipertensão arterial. Entre os principais indícios de hipertensão secundária, destacam-se: hipertensão resistente ou refratária, hipopotassemia espontânea ou induzida por diuréticos, hipertensão de início precoce ou tardio, e a presença de apneia obstrutiva do sono. A apneia obstrutiva do sono é uma condição frequentemente associada ao HP, e sua presença em um paciente hipertenso deve levantar a suspeita e indicar o rastreamento. Isso ocorre porque a apneia do sono pode ativar o sistema renina-angiotensina-aldosterona, contribuindo para a hipertensão, e há uma associação bidirecional entre as duas condições.

A hipopotassemia é um marcador clássico do HP, mas mais de um terço dos pacientes não apresenta hipopotassemia na apresentação inicial. Por isso, o rastreamento deve ser considerado em qualquer paciente com hipertensão resistente ou com características sugestivas, mesmo sem hipopotassemia. O diagnóstico é confirmado pela razão aldosterona/renina elevada, seguida de testes confirmatórios, como a carga de sódio oral ou a infusão de solução salina.

A banca explora a confusão entre os achados típicos do HP e as condições que indicam rastreamento. Enquanto a hipopotassemia é um achado clássico, a hipercalemia é o oposto, indicando outras causas, como doença renal ou uso de IECA/BRA. A hiponatremia também não é característica do HP, que cursa com tendência à hipernatremia leve ou sódio normal. A história familiar de AVC ou HAS em idade > 40 anos não é um critério específico para rastreamento de HP, sendo mais relacionada a fatores de risco cardiovascular em geral.

Guarde o critério decisivo: o rastreamento de hiperaldosteronismo primário é indicado em situações que sugerem hipertensão secundária, como apneia obstrutiva do sono, hipopotassemia espontânea ou induzida por diuréticos, hipertensão resistente, e início precoce ou tardio da HAS. É exatamente nessa lista que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A apneia obstrutiva do sono é um indício de hipertensão secundária e, portanto, indica rastreamento de hiperaldosteronismo primário quando associada à HAS. As diretrizes brasileiras de hipertensão listam a apneia obstrutiva do sono entre as características que devem levantar suspeita de causa secundária, incluindo o HP. A associação entre apneia do sono e HP é bem estabelecida, e a presença de sintomas ou diagnóstico confirmado de apneia em um paciente hipertenso justifica a investigação.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A hipercalemia espontânea é o oposto do esperado no hiperaldosteronismo primário, que cursa com hipopotassemia devido ao excesso de aldosterona promovendo excreção renal de potássio. A hipercalemia sugere outras condições, como doença renal crônica, uso de IECA/BRA ou hipoaldosteronismo. Portanto, não é uma indicação de rastreamento de HP, mas sim um sinal de alerta para outras etiologias.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A hiponatremia induzida por diurético não é um indício de hiperaldosteronismo primário. No HP, há tendência à retenção de sódio e excreção de potássio, podendo haver hipernatremia leve ou sódio normal. A hiponatremia, especialmente induzida por diuréticos, está mais associada a outras condições, como síndrome de secreção inapropriada de ADH ou uso de diuréticos tiazídicos. Portanto, não indica rastreamento de HP.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A história familiar de AVC em idade > 40 anos não é um critério específico para rastreamento de hiperaldosteronismo primário. Embora a HAS seja um fator de risco para AVC, a história familiar de AVC não é um indício de hipertensão secundária. O rastreamento de HP é indicado por características como hipertensão resistente, hipopotassemia, apneia do sono, entre outras, e não por história familiar de eventos cardiovasculares.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A história familiar de HAS em idade > 40 anos também não é um critério para rastreamento de hiperaldosteronismo primário. A HAS primária tem forte componente familiar, mas isso não indica causa secundária. O rastreamento de HP é reservado para situações que sugerem hipertensão secundária, como as listadas nas diretrizes, e a história familiar de HAS não está entre elas.

Gabarito: letra A