Questão de Medicina — Neurologia — VUNESP 2023

Estado de mal epiléptico: etiologias e a questão da frequência

Gabarito: letra D. O acidente vascular cerebral isquêmico (AVCi) é uma causa frequente de estado de mal epiléptico (EME), não rara — a doença cerebrovascular figura entre as principais etiologias nas séries clínicas, ao lado da abstinência de drogas antiepilépticas e do álcool. A questão pede justamente a exceção: entre as situações listadas, o AVCi é a que menos se encaixa como causa rara, pois é uma das causas mais comuns de EME em adultos.

O estado de mal epiléptico é uma emergência neurológica definida por crises epilépticas contínuas ou recorrentes sem recuperação da consciência entre elas, com duração superior a 5 minutos (critério operacional para o EME tônico-clônico generalizado). É uma condição grave, com mortalidade que varia de 10% a 30%, e o prognóstico depende diretamente da causa de base — causas estruturais, como AVC, anóxia e infecções do SNC, têm pior prognóstico. As etiologias do EME são numerosas e variam conforme a população estudada, mas algumas se destacam como as mais frequentes em adultos: retirada abrupta de drogas antiepilépticas (cerca de 25%), abstinência alcoólica (cerca de 25%), doença cerebrovascular (cerca de 22%), causas metabólicas (cerca de 22%), trauma cranioencefálico (cerca de 15%), toxicidade por drogas ou medicamentos (cerca de 15%) e infecções do sistema nervoso central (cerca de 12%).

A doença cerebrovascular, que inclui o AVC isquêmico e o hemorrágico, é uma das principais causas de EME em adultos, tanto na fase aguda (crise sintomática aguda, nos primeiros 7 dias do evento) quanto como sequela remota (crise sintomática remota, que configura epilepsia). Essa frequência elevada é consistente com a fisiopatologia: o AVC isquêmico gera uma área de lesão neuronal que se torna foco epileptogênico, e a perda da autorregulação circulatória cerebral durante o EME agrava ainda mais o dano. Por isso, quando a banca pergunta qual das situações é causa rara para desencadear EME, o AVCi é a alternativa que não se encaixa — ele é, na verdade, uma das causas mais comuns.

As demais alternativas — abstinência ou abuso de drogas ilícitas ou álcool, trauma crânio-encefálico, infecções do SNC e hiponatremia — são causas reconhecidas e relativamente frequentes de EME, embora com frequências variáveis. A hiponatremia, por exemplo, é uma causa metabólica que aparece na tabela de etiologias, mas com menor destaque que o AVC. A questão explora exatamente essa hierarquia de frequência: o aluno precisa saber que o AVCi é uma causa comum, não rara, e que as outras opções, embora também sejam causas, são menos frequentes ou igualmente reconhecidas, mas nenhuma delas é tão claramente "frequente" quanto o AVCi.

A pegadinha da banca está em inverter a lógica: em vez de perguntar qual é a causa mais comum, pergunta qual é a rara. O candidato que decora a lista de causas sem atentar para a frequência relativa pode marcar qualquer uma das outras, mas o AVCi é a única que se destaca como causa frequente — e é exatamente por isso que é a resposta correta para a pergunta sobre causa rara. Guarde essa distinção: quando a questão falar em "causa rara" de EME, procure a alternativa que, na prática clínica, é uma das mais comuns — é ela a resposta.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A abstinência ou abuso de drogas ilícitas ou álcool é uma causa frequente de EME, não rara. A abstinência alcoólica aparece como uma das principais etiologias, com cerca de 25% dos casos em adultos, e o abuso de drogas ilícitas também é listado como causa de crises provocadas. A banca oferece essa alternativa como distrator justamente porque é uma causa comum — o aluno que não atenta para a palavra "rara" pode marcá-la.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O trauma crânio-encefálico (TCE) é uma causa reconhecida e relativamente frequente de EME, aparecendo em cerca de 15% dos casos em adultos. Tanto na fase aguda (crise sintomática aguda) quanto como sequela remota (epilepsia pós-traumática), o TCE é uma etiologia bem estabelecida. Não é, portanto, uma causa rara — é uma das causas mais comuns, o que a torna incorreta para a pergunta.

Alternativa C — ❌ Incorreta

As infecções do sistema nervoso central (SNC) são causas frequentes de EME, com cerca de 12% dos casos em adultos. Encefalites, meningites e abscessos cerebrais são etiologias bem documentadas, tanto na fase aguda quanto como sequelas. A infecção do SNC é uma causa comum, não rara, o que a exclui da resposta correta.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O acidente vascular cerebral isquêmico (AVCi) é uma causa frequente de EME, não rara. A doença cerebrovascular, que inclui o AVCi, aparece como uma das principais etiologias, com cerca de 22% dos casos em adultos. O AVCi é uma causa comum tanto na fase aguda (crise sintomática aguda) quanto como sequela remota (epilepsia pós-AVC). Portanto, é a alternativa que menos se encaixa como causa rara — é exatamente por isso que é a resposta correta para a pergunta sobre causa rara.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A hiponatremia é uma causa metabólica reconhecida de EME, listada entre as causas de crises provocadas. Embora seja menos frequente que o AVC, ela é uma causa estabelecida e não pode ser considerada "rara" no sentido de ser excepcional. A banca a inclui como distrator porque é uma causa menos comum que as outras, mas ainda assim é uma causa reconhecida — não é a resposta para a pergunta sobre causa rara.

Gabarito: letra D — o AVCi é causa frequente, não rara, de estado de mal epiléptico.