Questão de Medicina — Neurologia — VUNESP 2023

Gliomas cerebrais de baixo grau: biologia molecular e classificação

Gabarito: letra D. A biologia molecular, por meio de biomarcadores como a mutação do IDH1 e a codeleção 1p/19q, é hoje fundamental para o diagnóstico, prognóstico e decisão terapêutica dos gliomas de baixo grau — exatamente o que afirma a alternativa correta. As demais opções distorcem dados epidemiológicos, apresentação clínica, critérios de classificação e o papel dos testes moleculares.

Os gliomas de baixo grau (grau 2 da OMS) são neoplasias primárias do sistema nervoso central que se diferenciam dos gliomas de alto grau (grau 3 e 4) por apresentarem crescimento mais lento, menor agressividade e melhor prognóstico. A classificação atual da OMS, na sua quinta edição (2021), incorporou definitivamente os marcadores moleculares como critério diagnóstico e prognóstico, indo muito além da histologia pura. Isso significa que a caracterização de um glioma de baixo grau não se limita mais à análise microscópica: a presença da mutação no gene IDH1 (e IDH2), a codeleção dos braços cromossômicos 1p e 19q, e a metilação do promotor da MGMT são exemplos de biomarcadores que influenciam diretamente a conduta.

Na prática clínica, a ressecção cirúrgica máxima segura é o tratamento inicial de escolha para a maioria dos pacientes com glioma de baixo grau. A radioterapia e a quimioterapia adjuvantes são reservadas para casos específicos, como pacientes com idade superior a 40 anos ou ressecção subtotal. O prognóstico é previsto com base na caracterização molecular — por exemplo, a presença da mutação IDH confere melhor prognóstico, enquanto a codeleção 1p/19q, típica de oligodendrogliomas, está associada a maior sensibilidade à quimioterapia. A transformação maligna ocorre em até 50% dos pacientes, o que exige monitoramento rigoroso com ressonâncias magnéticas seriadas.

A distinção que importa aqui é entre a classificação histológica tradicional e a classificação molecular integrada. Historicamente, os gliomas eram classificados apenas pela histologia (aspecto das células ao microscópio) e pelos critérios de malignidade (atipia, mitose, necrose, proliferação vascular). Hoje, a biologia molecular é parte integrante da classificação, permitindo subdividir tumores que antes eram agrupados e orientar terapias mais personalizadas. A pegadinha da banca está em apresentar a classificação como baseada em tomografia computadorizada (TC) — exame de imagem que não define o grau tumoral — e em desvalorizar os testes moleculares, quando na verdade eles são essenciais.

Guarde o papel central da biologia molecular nos gliomas de baixo grau: é exatamente esse o critério que separa a alternativa correta das incorretas.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que os gliomas de baixo grau correspondem a aproximadamente 20% de todos os tumores cerebrais e 30% dos tumores gliais. Os números estão incorretos: os gliomas de baixo grau representam uma parcela menor dos tumores cerebrais primários. A banca apresenta percentuais sem fundamento epidemiológico, provavelmente para confundir o candidato que não domina a epidemiologia exata. O dado correto é que os gliomas, em geral, correspondem a cerca de 30% dos tumores cerebrais primários, mas os de baixo grau são uma fração menor desse total.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Afirma que crises convulsivas são manifestações raras nesse tipo de tumor. Na verdade, as crises convulsivas são uma das manifestações clínicas mais comuns dos gliomas de baixo grau, frequentemente sendo o sintoma que leva ao diagnóstico. Isso ocorre porque esses tumores infiltrativos irritam o córtex cerebral, gerando atividade epileptogênica. A banca inverte a frequência: o que é comum (crises) é apresentado como raro.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Afirma que historicamente os gliomas foram classificados pela OMS com base nas características da tomografia computadorizada. A classificação da OMS é baseada em critérios histológicos (análise microscópica do tecido) e, mais recentemente, moleculares — nunca em características de imagem. A tomografia computadorizada e a ressonância magnética são exames de imagem que auxiliam no diagnóstico e planejamento cirúrgico, mas não definem o grau tumoral. A banca troca o método de classificação (histologia/molecular) por um exame de imagem.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Afirma que a biologia molecular permite identificar biomarcadores que influenciam o diagnóstico, o prognóstico e a tomada de decisões terapêuticas. Esta é a afirmação correta. A mutação do IDH1, a codeleção 1p/19q e a metilação da MGMT são exemplos de biomarcadores que orientam o diagnóstico (subtipos moleculares), o prognóstico (sobrevida) e a conduta (indicação de quimioterapia, por exemplo). A classificação integrada da OMS incorporou esses marcadores como critérios essenciais.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Afirma que os testes citogenéticos e moleculares têm pouca utilidade e precisão para o diagnóstico, conduta e prognóstico. É exatamente o oposto: esses testes são de grande utilidade e precisão, sendo fundamentais na prática atual. A citogenética (análise cromossômica, como a codeleção 1p/19q) e a biologia molecular (como a mutação IDH) são ferramentas essenciais para a classificação e manejo dos gliomas. A banca inverte completamente o papel desses testes.

Gabarito: letra D