Questão de Medicina — Neurologia — VUNESP 2023

Síndromes tóxicas: diagnóstico diferencial na emergência

Gabarito: letra A. O quadro descrito — agitação, tremor, clonus, hiperreflexia, rigidez muscular, hipertermia, taquicardia, hipertensão, taquipneia, midríase, náuseas e vômitos — é a apresentação clássica da síndrome serotoninérgica, que cursa com a tríade de alteração do estado mental, hiperatividade autonômica e hiperatividade neuromuscular (clonus, hiperreflexia, tremor). O diagnóstico é clínico, baseado no uso de droga serotoninérgica associado a esses achados, conforme os critérios de Hunter.

A síndrome serotoninérgica (SS) é uma condição potencialmente fatal, causada pelo excesso de serotonina no sistema nervoso central e periférico, geralmente desencadeada pela associação de fármacos serotoninérgicos (como inibidores seletivos da recaptação de serotonina — ISRS, inibidores da monoamina oxidase — IMAO, antidepressivos tricíclicos, tramadol, entre outros). O quadro clínico é caracterizado por uma tríade clássica: alterações do estado mental (agitação, ansiedade, desorientação, confusão), hiperatividade autonômica (hipertermia, taquicardia, hipertensão, taquipneia, diaforese, midríase, náuseas, vômitos, diarreia) e hiperatividade neuromuscular (tremor, clonus, hiperreflexia, rigidez muscular, sinal de Babinski bilateral). O clonus (espontâneo, induzido ou ocular) é o sinal mais específico e importante para o diagnóstico. A apresentação costuma ser aguda, surgindo horas após a introdução ou aumento da dose do fármaco.

O diagnóstico é essencialmente clínico, e os critérios de Hunter são os mais utilizados. Eles exigem o uso de um agente serotoninérgico e a presença de um dos seguintes: clonus espontâneo; clonus induzido com agitação ou diaforese; clonus ocular com agitação ou diaforese; tremor e hiperreflexia; ou hipertonia, temperatura > 38°C e clonus ocular ou induzido. A tabela abaixo resume as principais síndromes tóxicas que entram no diagnóstico diferencial, destacando as diferenças cruciais:

A distinção entre a síndrome serotoninérgica e a síndrome neuroléptica maligna (SNM) é um dos desafios mais comuns na emergência. Ambas cursam com hipertermia, rigidez muscular, alteração do estado mental e instabilidade autonômica. No entanto, a SNM tem início mais insidioso (dias), está associada ao uso de antipsicóticos, apresenta rigidez muscular extrema em "roda dentada", bradicinesia e ausência de clonus — que é o achado mais importante para diferenciar. A SS, por sua vez, tem início agudo, está associada a fármacos serotoninérgicos e cursa com clonus e hiperreflexia, além de hipercinesia (agitação, tremor). A presença de clonus e hiperreflexia no enunciado é o ponto-chave que direciona para a síndrome serotoninérgica.

A hipertermia maligna é uma síndrome hereditária, desencadeada por anestésicos inalatórios e succinilcolina, caracterizada por rigidez muscular, hipertermia e acidose metabólica. O contexto de uso de anestésicos não está presente no enunciado, o que a torna improvável. A toxicidade anticolinérgica cursa com agitação, midríase, hipertermia, taquicardia e pele seca, mas o achado de clonus e hiperreflexia não faz parte do quadro — na verdade, há hiporreflexia. A toxicidade simpatomimética (cocaína, anfetaminas) pode causar agitação, hipertermia, taquicardia, hipertensão e midríase, mas o clonus e a hiperreflexia são menos proeminentes, e a rigidez muscular não é característica. A encefalite pode causar alteração do estado mental, febre e sinais neurológicos focais, mas o quadro autonômico e neuromuscular difuso, com clonus e hiperreflexia, é mais sugestivo de uma síndrome tóxica.

A pegadinha desta questão está em diferenciar a síndrome serotoninérgica da síndrome neuroléptica maligna, que são as duas principais confusões. A banca explora exatamente a presença de clonus e hiperreflexia, que são altamente específicos da SS e ausentes na SNM. Além disso, a rigidez muscular, que aparece em ambas, pode confundir o candidato. O raciocínio clínico deve se basear na tríade completa e nos sinais neurológicos específicos.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A síndrome serotoninérgica é a primeira suspeita diagnóstica, pois o quadro clínico apresentado — agitação, ansiedade, desorientação, tremor, clonus, hiperreflexia, rigidez muscular, sinal de Babinski bilateral, hipertermia, taquicardia, hipertensão, taquipneia, midríase, náuseas e vômitos — é a manifestação clássica da síndrome. A tríade de alteração do estado mental, hiperatividade autonômica e hiperatividade neuromuscular, com destaque para o clonus e a hiperreflexia, é altamente sugestiva. O diagnóstico é clínico, baseado nos critérios de Hunter, que exigem o uso de agente serotoninérgico e a presença de clonus, hiperreflexia, tremor, hipertonia e hipertermia.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A síndrome neuroléptica maligna (SNM) também cursa com hipertermia, rigidez muscular, alteração do estado mental e instabilidade autonômica, mas o início é mais insidioso (dias), está associada ao uso de antipsicóticos e, crucialmente, não apresenta clonus. A rigidez muscular na SNM é extrema, em "roda dentada", e há bradicinesia, enquanto na síndrome serotoninérgica há hipercinesia (agitação, tremor) e clonus. A presença de clonus e hiperreflexia no enunciado praticamente exclui a SNM.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A hipertermia maligna é uma síndrome hereditária desencadeada por anestésicos inalatórios e succinilcolina, caracterizada por rigidez muscular, hipertermia e acidose metabólica. O quadro descrito no enunciado não menciona exposição a anestésicos, e a presença de clonus e hiperreflexia não é típica. Além disso, a hipertermia maligna cursa com rigidez muscular generalizada, mas o clonus e a hiperreflexia não fazem parte do quadro.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A toxicidade anticolinérgica cursa com agitação, alucinação, midríase, hipertermia, taquicardia, hipertensão, taquipneia, pele seca e quente, mucosas secas, retenção urinária e redução do peristaltismo. No entanto, o achado de clonus e hiperreflexia não está presente — na verdade, há hiporreflexia. A toxicidade simpatomimética (cocaína, anfetaminas) pode causar agitação, hipertermia, taquicardia, hipertensão e midríase, mas o clonus e a hiperreflexia são menos proeminentes, e a rigidez muscular não é característica. A presença de clonus e hiperreflexia, juntamente com a rigidez muscular, direciona o diagnóstico para a síndrome serotoninérgica.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A encefalite pode causar alteração do estado mental, febre, convulsões e déficits neurológicos focais, mas o quadro autonômico e neuromuscular difuso, com clonus, hiperreflexia, rigidez muscular e instabilidade autonômica, é mais sugestivo de uma síndrome tóxica. A encefalite geralmente cursa com sinais meníngeos (rigidez de nuca, Kernig, Brudzinski) e déficits focais, que não estão presentes no enunciado. A ausência de sinais de irritação meníngea e a presença de clonus e hiperreflexia tornam a encefalite uma hipótese menos provável.

Gabarito: letra A