Questão de Medicina — Neurologia — VUNESP 2023

Líquido cefalorraqueano na neurotuberculose

Gabarito: letra D. Na neurotuberculose, o liquor caracteristicamente apresenta hiperproteinorraquia (proteínas elevadas), pleocitose com predomínio linfo-monocitário e hipoglicorraquia (glicose baixa) — exatamente o que a alternativa D descreve. Esse padrão reflete a meningite de base crônica/granulomatosa causada pelo Mycobacterium tuberculosis, distinto do padrão neutrofílico das meningites bacterianas agudas.

A neurotuberculose é a forma mais grave de tuberculose extrapulmonar e acomete principalmente as meninges da base do crânio. O exame do liquor é peça-chave no diagnóstico, e seu padrão típico é bem definido: pleocitose mista, geralmente entre 50 e 500 células/mm³, com predomínio de linfócitos e monócitos (embora possa haver neutrófilos, sobretudo nas fases iniciais); proteínas elevadas, entre 50 e 200 mg/dL; e glicose baixa (hipoglicorraquia), em torno de 20 a 40 mg/dL. Esse trio — hiperproteinorraquia + pleocitose linfomonocitária + hipoglicorraquia — é o padrão clássico que a banca cobra.

O mecanismo fisiopatológico explica cada alteração: a inflamação granulomatosa das meninges aumenta a permeabilidade da barreira hematoencefálica (elevando proteínas), recruta células de defesa de perfil crônico (linfócitos/monócitos) e consome glicose localmente, além de prejudicar seu transporte — daí a hipoglicorraquia. É importante contrastar com a meningite bacteriana aguda, que cursa com predomínio de neutrófilos e glicose ainda mais baixa, e com a meningite viral, que costuma ter glicose normal ou discretamente reduzida e predomínio linfocitário.

A pegadinha central desta questão é a troca do perfil celular: a banca oferece alternativas que misturam elementos corretos (hiperproteinorraquia, hipoglicorraquia) com elementos de outras doenças (neutrófilos, hemácias, tinta da China, bandas oligoclonais). O candidato que decora apenas "proteína alta e glicose baixa" pode cair na alternativa A, que troca o predomínio celular. Guarde o padrão completo: proteína ↑, glicose ↓, células ↑ com predomínio linfo-monocitário.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Erra ao afirmar predomínio de neutrófilos e hiperglicorraquia. O predomínio neutrofílico é típico da meningite bacteriana aguda (piogênica), não da neurotuberculose, que tem perfil linfo-monocitário. E a glicose na neurotuberculose está baixa (hipoglicorraquia), nunca elevada — hiperglicorraquia não faz parte do quadro.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Erra ao afirmar hipoproteinorraquia (proteínas baixas) e predomínio de hemácias. A neurotuberculose cursa com hiperproteinorraquia, não hipo. Hemácias no liquor indicam punção traumática ou hemorragia subaracnóidea, não infecção tuberculosa. A "tinta da China" (nanquim) é o exame para criptococose, não para tuberculose.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Erra ao afirmar bandas oligoclonais positivas e predomínio de eosinófilos. Bandas oligoclonais são marcadores de esclerose múltipla (doença desmielinizante), não de neurotuberculose. Eosinofilia liquórica é rara e sugere outras etiologias (parasitárias, por exemplo), não tuberculose. A hipergamaproteinorraquia pode ocorrer em fases avançadas, mas não é o achado principal nem vem acompanhada desses outros elementos.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Descreve exatamente o padrão clássico: hiperproteinorraquia (proteínas elevadas), aumento de células com predomínio linfo-monocitário (pleocitose de perfil crônico) e hipoglicorraquia (glicose baixa). É o trio característico da meningite tuberculosa, que a distingue das meningites bacterianas agudas (neutrófilos) e virais (glicose geralmente normal).

Alternativa E — ❌ Incorreta

Erra ao afirmar proteinorraquia normal e predomínio neutrofílico. A proteína está sempre elevada na neurotuberculose, nunca normal. O predomínio neutrofílico é de meningite bacteriana aguda. A "tinta da China" (teste da China) é para criptococose, não para tuberculose. Bandas oligoclonais negativas até poderiam aparecer, mas o conjunto está errado.

Gabarito: letra D