Questão de Medicina — Neurologia — VUNESP 2023

Acidente Vascular Cerebral: Carótida Web como causa de AVC criptogênico

Gabarito: letra D. A principal hipótese diagnóstica é carótida web — uma membrana intraluminal na carótida interna, causa reconhecida de AVC criptogênico em pacientes jovens, sem fatores de risco vascular clássicos, como o caso descrito. O quadro clínico (heminegligência, hemianopsia esquerda, parestesia à esquerda) indica um AVC no território da artéria cerebral média direita, e a ausência de hipertensão, diabetes, cardiopatias e a normalidade do ecocardiograma e ECG apontam para uma etiologia não aterosclerótica e não cardioembólica, favorecendo o diagnóstico de carótida web. A carótida web é uma projeção fibrosa, semelhante a uma membrana, que se origina da parede posterior do bulbo carotídeo e se estende para o lúmen arterial, criando um nicho onde há estase sanguínea e formação de trombos, que podem embolizar para o cérebro. É uma causa subdiagnosticada de AVC isquêmico, especialmente em pacientes jovens e sem fatores de risco tradicionais, sendo mais comum em mulheres e em pessoas de ascendência africana. O diagnóstico é feito por angiotomografia ou angiorressonância, que mostram uma imagem de defeito de enchimento linear e fino, geralmente na origem da carótida interna, que pode ser confundida com placa aterosclerótica ou dissecção. O caso clínico apresentado é típico: paciente de 45 anos, sem hipertensão, diabetes ou cardiopatias, com um episódio prévio de dor cervical e dormência à esquerda (possível sintoma de embolização transitória), que evolui com um AVC estabelecido. A ausência de fatores de risco e a normalidade dos exames cardiológicos e reumatológicos direcionam o raciocínio para causas não ateroscleróticas, como a carótida web, que é uma causa importante de AVC criptogênico. A distinção entre as alternativas é crucial: a dissecção da carótida (A) geralmente se apresenta com dor cervical e cefaleia, mas a imagem mostraria um estreitamento longo e irregular, frequentemente com sinal de flap intimal ou hematoma intramural, e costuma estar associada a trauma ou doenças do tecido conjuntivo. A placa aterosclerótica (B) é comum em pacientes com fatores de risco, como hipertensão e diabetes, e a imagem mostraria uma placa calcificada ou heterogênea no bulbo carotídeo. O êmbolo aderido à parede (C) é uma possibilidade, mas a imagem mostraria um defeito de enchimento mais volumoso e irregular, não uma membrana fina. O pseudoaneurisma (E) é uma dilatação focal da parede arterial, geralmente pós-traumática ou pós-dissecção, e a imagem mostraria uma dilatação sacular ou fusiforme. A carótida web é uma causa de AVC criptogênico que deve ser lembrada, especialmente em pacientes jovens sem fatores de risco. O tratamento é controverso, mas inclui antiagregação plaquetária ou endarterectomia/angioplastia com stent em casos selecionados. A recorrência de AVC é significativa se não tratada, o que reforça a importância do diagnóstico correto. A pegadinha da banca está em oferecer alternativas que são causas comuns de AVC, mas que não se encaixam no perfil do paciente. A dissecção (A) é uma causa comum em jovens, mas a apresentação típica inclui dor cervical e cefaleia, e a imagem é diferente. A placa aterosclerótica (B) é a causa mais comum de AVC, mas o paciente não tem fatores de risco. O êmbolo aderido (C) é uma possibilidade, mas a imagem é diferente. O pseudoaneurisma (E) é raro e geralmente tem história de trauma. A carótida web (D) é a que melhor se encaixa no perfil e na imagem descrita. Guarde a fronteira entre as causas de AVC criptogênico: em paciente jovem, sem fatores de risco, com imagem mostrando uma membrana intraluminal, o diagnóstico é carótida web. É exatamente nessa fronteira que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A dissecção da artéria carótida é uma causa comum de AVC em jovens, mas a apresentação típica inclui dor cervical, cefaleia e síndrome de Horner, e a imagem mostra um estreitamento longo e irregular, com flap intimal ou hematoma intramural. Além disso, a dissecção geralmente está associada a trauma, doenças do tecido conjuntivo ou displasia fibromuscular, que não foram mencionadas.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A placa aterosclerótica no bulbo carotídeo é a causa mais comum de AVC isquêmico, mas está fortemente associada a fatores de risco como hipertensão, diabetes, dislipidemia e tabagismo. O paciente nega esses antecedentes, e a imagem mostraria uma placa calcificada ou heterogênea, não uma membrana fina. A ausência de fatores de risco e a idade relativamente jovem tornam essa hipótese menos provável.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Um êmbolo aderido à parede da carótida é uma possibilidade, mas a imagem mostraria um defeito de enchimento mais volumoso e irregular, não uma membrana linear. Além disso, a origem do êmbolo geralmente é cardíaca ou de uma placa aterosclerótica, e o paciente tem ecocardiograma e ECG normais, o que afasta a fonte cardioembólica. A carótida web é uma causa de êmbolo, mas a imagem é específica.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A carótida web é uma membrana intraluminal na carótida interna, causa reconhecida de AVC criptogênico em pacientes jovens, sem fatores de risco vascular. O quadro clínico de AVC no território da artéria cerebral média direita, a ausência de hipertensão, diabetes e cardiopatias, e a normalidade do ecocardiograma e ECG são compatíveis com esse diagnóstico. A imagem da angiotomografia mostraria a membrana característica, que é o achado que confirma a hipótese.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O pseudoaneurisma é uma dilatação focal da parede arterial, geralmente pós-traumática ou pós-dissecção, e a imagem mostraria uma dilatação sacular ou fusiforme, não uma membrana intraluminal. O paciente não tem história de trauma, e a apresentação clínica não é típica de pseudoaneurisma. A carótida web é a hipótese mais provável.

Gabarito: letra D