Questão de Medicina — Neurologia — VUNESP 2023

Epilepsia generalizada: escolha do anticonvulsivante de largo espectro

Gabarito: letra A. O paciente apresenta crises tônico-clônicas generalizadas recorrentes (4 episódios em 1 ano), configurando epilepsia generalizada. Para esse tipo de crise, o ácido valproico é o fármaco de primeira escolha, por ser um anticonvulsivante de largo espectro, eficaz contra múltiplos tipos de crise generalizada. As demais opções são inadequadas: gabapentina e pregabalina são indicadas para crises focais, primidona é opção de segunda linha, e topiramato, embora de largo espectro, é inferior ao valproato nesse contexto.

A epilepsia é uma doença neurológica caracterizada pela predisposição persistente a crises epilépticas. As crises tônico-clônicas generalizadas (TCG) são o tipo mais dramático, com perda súbita de consciência, fase tônica (rigidez) e fase clônica (abalos rítmicos). O diagnóstico de epilepsia é clínico, baseado na recorrência de crises não provocadas — como no caso, com 4 episódios em 1 ano, mesmo com EEG e RM normais. A normalidade desses exames não exclui o diagnóstico, pois muitos pacientes com epilepsia generalizada têm exames normais entre as crises.

A escolha do anticonvulsivante depende crucialmente do tipo de crise. Fármacos com mecanismo de ação restrito (como bloqueio de canais de sódio) são eficazes para crises focais, mas podem ser ineficazes ou até agravantes para crises generalizadas. Por isso, para crises generalizadas, a preferência é por fármacos de largo espectro, que atuam por múltiplos mecanismos e cobrem vários tipos de crise. O ácido valproico é o protótipo dessa classe, sendo eficaz em crises TCG, ausências e mioclonias. O topiramato também é de largo espectro, mas estudos mostram que o valproato é superior na prevenção de crises generalizadas.

A distinção entre fármacos de largo espectro e de espectro restrito é o eixo central desta questão. Gabapentina e pregabalina, por exemplo, atuam modificando canais de cálcio e liberação de neurotransmissores, sendo eficazes apenas para crises focais — não são opção para crises generalizadas. A primidona, embora eficaz para TCG, é considerada de segunda linha, com perfil de efeitos colaterais menos favorável. O topiramato, apesar de largo espectro, é inferior ao valproato em eficácia para crises generalizadas, sendo opção de segunda linha.

A pegadinha da banca está em oferecer fármacos de espectro restrito (gabapentina, pregabalina) e de segunda linha (primidona, topiramato) como se fossem opções equivalentes para epilepsia generalizada. O candidato que não domina a classificação dos anticonvulsivantes por espectro de ação pode ser induzido a escolher um fármaco inadequado. A chave é lembrar: crises generalizadas pedem fármaco de largo espectro, e o ácido valproico é o padrão-ouro entre eles.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O ácido valproico é um anticonvulsivante de largo espectro, com múltiplos mecanismos de ação (bloqueio de canais de sódio, aumento da inibição GABAérgica, bloqueio de canais de cálcio tipo T). É a primeira escolha para crises generalizadas, incluindo TCG, ausências e mioclonias. No caso, o paciente tem epilepsia generalizada com crises TCG, e o valproato é o fármaco mais adequado para prevenção de novas crises.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A gabapentina é um fármaco de espectro restrito, que atua modificando canais de cálcio e liberação de neurotransmissores. É eficaz apenas para crises focais, não sendo indicada para crises generalizadas. Seu uso em epilepsia generalizada pode até agravar as crises.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A pregabalina, assim como a gabapentina, é um fármaco de espectro restrito, indicado para crises focais e também para dor neuropática. Não é opção para crises generalizadas, sendo inadequada para o caso.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A primidona é um anticonvulsivante eficaz para crises TCG, mas é considerada de segunda linha, com perfil de efeitos colaterais menos favorável (sedação, ataxia, náuseas). O ácido valproico é superior em eficácia e segurança para crises generalizadas.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O topiramato é um fármaco de largo espectro, eficaz para crises generalizadas, mas é inferior ao ácido valproico na prevenção de crises. É opção de segunda linha, não a primeira escolha para epilepsia generalizada.

Gabarito: letra A — ácido valproico, por ser o anticonvulsivante de largo espectro de primeira escolha para crises tônico-clônicas generalizadas.