Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — VUNESP 2023

Faringite estreptocócica: diagnóstico e tratamento

Gabarito: letra A. O teste rápido estreptocócico (RADT) tem alta especificidade, mas sensibilidade limitada (cerca de 70-90%); portanto, um resultado negativo não exclui a infecção e deve ser confirmado por cultura de orofaringe, especialmente em crianças com quadro clínico sugestivo, como o do caso (febre, exsudato tonsilar, linfadenopatia cervical anterior). As demais alternativas apresentam erros conceituais sobre tratamento e complicações.

A faringite estreptocócica é uma infecção das vias aéreas superiores causada pelo Streptococcus pyogenes (estreptococo beta-hemolítico do grupo A — EBHGA). O diagnóstico é fundamentalmente clínico, mas a confirmação laboratorial é útil em casos duvidosos. O teste rápido de detecção de antígeno (RADT) é específico, porém sua sensibilidade varia — em crianças, pode ser inferior a 90%. Por isso, as diretrizes (IDSA, AAP) recomendam que, em pacientes pediátricos com alta suspeita clínica e RADT negativo, a cultura de orofaringe seja realizada para confirmar ou excluir o diagnóstico. A cultura é o padrão-ouro, com sensibilidade de 90-95% e especificidade >95%.

O tratamento de escolha é a penicilina (oral por 10 dias ou benzatina intramuscular em dose única), sendo a amoxicilina uma alternativa oral aceitável. Macrolídeos como a azitromicina são reservados para pacientes com alergia significativa à penicilina, não sendo a primeira escolha. A antibioticoterapia adequada, iniciada em até 9 dias do início dos sintomas, previne a febre reumática — não apenas em 3 dias. Já a glomerulonefrite pós-estreptocócica não é prevenível com antibióticos, pois depende da resposta imune do hospedeiro à infecção, e não da erradicação bacteriana.

A distinção crucial entre as complicações não supurativas é: a febre reumática é prevenível com tratamento antibiótico oportuno, enquanto a glomerulonefrite difusa aguda (GNDA) não é. Essa diferença é explorada nas alternativas C e D. Além disso, a alternativa E ignora a limitação de sensibilidade do teste rápido, que pode gerar falsos-negativos.

Guarde esses três pilares: (1) RADT negativo não descarta estreptococo — cultura é necessária em suspeita clínica; (2) tratamento de escolha é penicilina, não azitromicina; (3) antibiótico previne febre reumática (até 9 dias), mas não glomerulonefrite. É exatamente nesses pontos que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O teste rápido estreptocócico (RADT) tem alta especificidade, mas sensibilidade limitada (70-90% em crianças). Um resultado negativo não exclui a infecção, especialmente em um paciente com quadro clínico altamente sugestivo (febre, exsudato tonsilar, linfadenopatia cervical anterior, ausência de tosse). As diretrizes da IDSA e da AAP recomendam que, em crianças com suspeita clínica e RADT negativo, a cultura de orofaringe seja realizada para confirmar o diagnóstico. A cultura é o padrão-ouro, com sensibilidade de 90-95% e especificidade >95%. Portanto, a conduta correta é acompanhar o teste rápido negativo com cultura.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O tratamento preferencial da faringite estreptocócica é a penicilina (oral por 10 dias ou benzatina intramuscular em dose única), ou amoxicilina como alternativa oral. A azitromicina é um macrolídeo reservado para pacientes com alergia significativa à penicilina, não sendo a primeira escolha. A banca troca o antibiótico de primeira linha por uma opção de segunda linha.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A febre reumática é prevenida se o tratamento antibiótico for iniciado em até 9 dias do início dos sintomas, não em 3 dias. O texto de apoio confirma: "o início do tratamento tardio, até nove dias após o início dos sintomas, ainda é suficiente para que a terapia antibiótica evite febre reumática". A alternativa reduz o prazo, tornando a afirmação incorreta.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A glomerulonefrite pós-estreptocócica (GNDA) não é prevenível com antibioticoterapia. Ela ocorre por mecanismo imunológico, geralmente 10-14 dias após a infecção, e pode surgir mesmo com tratamento adequado. O texto de apoio afirma: "Ao contrário da febre reumática, pode ocorrer após infecções tanto por faringite estreptocócica como por infecções de pele pelo mesmo agente, não sendo prevenível com o tratamento antibiótico apropriado". A alternativa inverte a relação entre antibiótico e prevenção.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Um teste rápido estreptocócico negativo não descarta a etiologia estreptocócica, devido à sensibilidade limitada do teste (falsos-negativos são possíveis). Em pacientes com alta suspeita clínica, a cultura deve ser realizada para confirmar ou excluir o diagnóstico. A alternativa ignora a limitação do RADT e afirma erroneamente que um resultado negativo exclui a infecção.

Gabarito: letra A