Questão de Medicina — Otorrinolaringologia — VUNESP 2023

Otite externa aguda: diagnóstico e tratamento tópico

Gabarito: letra D. O quadro descrito — prurido seguido de dor intensa, drenagem, sensibilidade à manipulação do trago e edema/eritema do conduto auditivo com membrana timpânica íntegra — é clássico de otite externa aguda (OEA), e a primeira linha de tratamento tópico é a associação de ciprofloxacino (antibiótico fluoroquinolona) com hidrocortisona (corticosteroide), que cobre os patógenos típicos (Pseudomonas aeruginosa e Staphylococcus aureus) e reduz a inflamação local. As demais opções ou contêm aminoglicosídeos potencialmente ototóxicos (amicacina, neomicina, tobramicina), ou não têm cobertura adequada para os germes da OEA, ou são formulações para outras indicações.

A otite externa aguda é uma infecção do conduto auditivo externo, quase sempre de origem bacteriana, que se desenvolve quando a barreira epitelial do canal é rompida — exatamente o que acontece com o uso de cotonetes (trauma mecânico) e a exposição prolongada à água (maceração da pele), como no caso do menino que nadou em lago. A tríade clássica que a distingue da otite média aguda (OMA) é: dor à manipulação do trago ou do pavilhão auricular (sinal patognomônico), edema e eritema do conduto e membrana timpânica normal — na OMA, a membrana está abaulada e hiperemiada, e a dor não piora com a manipulação do trago. No caso, a otoscopia mostra membrana timpânica sem eritema ou abaulamento, confirmando que o processo está restrito ao canal externo.

O tratamento da OEA não complicada é essencialmente tópico, com gotas otológicas que associam um antibiótico e um corticosteroide. A escolha do antibiótico é crítica: os agentes mais comuns são Pseudomonas aeruginosa e Staphylococcus aureus, e as fluoroquinolonas tópicas (ciprofloxacino, ofloxacino) são consideradas primeira linha por sua excelente cobertura desses germes e por não serem ototóxicas. Os aminoglicosídeos (neomicina, gentamicina, tobramicina, amicacina) também são eficazes contra Pseudomonas, mas apresentam risco teórico de ototoxicidade se houver perfuração da membrana timpânica — por isso, quando a membrana está íntegra, seu uso é aceitável, mas as fluoroquinolonas são preferidas por segurança. O corticosteroide (hidrocortisona, dexametasona) reduz o edema e a inflamação, acelerando a resolução dos sintomas.

Na prática, o esquema típico é ciprofloxacino 0,3% + hidrocortisona 1% (ou dexametasona), 3-4 gotas no ouvido afetado, 2 vezes ao dia, por 7-10 dias. A limpeza delicada do conduto (aspiração ou mecha) é importante para permitir a penetração da medicação. Analgésicos orais (paracetamol, ibuprofeno) podem ser associados para controle da dor. A otite externa aguda difusa é comumente chamada de "ouvido de nadador", justamente pela associação com exposição aquática.

A pegadinha central desta questão é a ototoxicidade dos aminoglicosídeos e a cobertura antibiótica inadequada. O candidato que decora "aminoglicosídeo + corticoide" como tratamento da OEA pode cair nas alternativas B ou E (neomicina, tobramicina), que são formulações existentes no mercado, mas não são a primeira escolha ideal — e a banca pede explicitamente os "agentes tópicos de primeira linha apropriados". Além disso, a alternativa A (amicacina + polimixina B) não é uma associação comercial comum para OEA, e a C (cloranfenicol + miconazol + triancinolona) é mais voltada para otomicose (infecção fúngica), que não é o caso (o quadro é bacteriano, pós-trauma e exposição à água).

Guarde o critério que separa as alternativas: primeira linha para OEA = fluoroquinolona tópica (ciprofloxacino) + corticoide (hidrocortisona), por cobertura de Pseudomonas/Staphylococcus e ausência de ototoxicidade. É exatamente nesse critério que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Amicacina é um aminoglicosídeo com potencial ototóxico, e a associação com polimixina B não é uma formulação tópica padrão de primeira linha para otite externa aguda. Embora a polimixina B tenha ação contra Pseudomonas, a amicacina não é a escolha preferencial por risco de ototoxicidade, e a combinação não é comercializada como gota otológica de rotina.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Betametasona + neomicina é uma associação que existe (ex.: Otosporin), mas a neomicina é um aminoglicosídeo ototóxico. Embora seja usada em OEA com membrana íntegra, não é considerada a primeira linha ideal quando se dispõe de fluoroquinolonas tópicas, que são mais seguras e igualmente eficazes contra Pseudomonas. A banca pede os agentes de primeira linha apropriados — e a neomicina fica atrás do ciprofloxacino nesse quesito.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Cloranfenicol + miconazol + triancinolona é uma associação voltada principalmente para otomicose (infecção fúngica do conduto), com miconazol como antifúngico. O quadro descrito é de otite externa bacteriana (pós-trauma por cotonete e exposição à água), não fúngica — portanto, essa combinação não é a primeira linha apropriada. Além disso, o cloranfenicol tópico tem espectro limitado contra Pseudomonas.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Ciprofloxacino (fluoroquinolona) + hidrocortisona (corticosteroide) é a associação tópica de primeira linha para otite externa aguda bacteriana. O ciprofloxacino cobre os patógenos mais comuns (Pseudomonas aeruginosa e Staphylococcus aureus) sem ototoxicidade, e a hidrocortisona reduz o edema e a inflamação do conduto. É a escolha mais segura e eficaz, especialmente considerando que a membrana timpânica está íntegra, mas mesmo com perfuração seria preferível por não ser ototóxico.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Tobramicina + dexametasona é uma associação usada em OEA (ex.: TobraDex), mas a tobramicina é um aminoglicosídeo com potencial ototóxico. Embora seja eficaz contra Pseudomonas, não é a primeira linha preferencial quando se compara com as fluoroquinolonas tópicas, que oferecem a mesma cobertura com perfil de segurança superior. A banca pede os agentes de primeira linha apropriados — e a tobramicina, como aminoglicosídeo, fica em segundo plano.

Gabarito: letra D — ciprofloxacino e hidrocortisona.