Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — VUNESP 2023

Fibrilação atrial: diagnóstico clínico

Gabarito: letra B. A paciente apresenta pulso rápido e irregular, queixas de palpitações e "vibração no peito", sem outros sintomas — o quadro clássico de fibrilação atrial (FA), a arritmia sustentada mais comum na prática clínica, especialmente em idosos hipertensos. O diagnóstico é essencialmente clínico, confirmado por eletrocardiograma (ECG) mostrando ausência de ondas P e intervalos RR irregulares.

A fibrilação atrial é uma taquiarritmia supraventricular caracterizada por atividade elétrica atrial caótica e desorganizada, resultando em contração atrial ineficaz e resposta ventricular irregular. No exame físico, o achado mais característico é o pulso irregularmente irregular, que pode ser acompanhado de déficit de pulso (frequência cardíaca auscultada maior que a palpada). A paciente em questão é uma mulher de 66 anos, hipertensa — faixa etária e comorbidade que aumentam significativamente a prevalência de FA. A ausência de outros sintomas (dispneia, edema, tontura) e a estabilidade hemodinâmica são compatíveis com FA não complicada, mas não excluem o diagnóstico.

O diagnóstico diferencial das taquiarritmias com pulso irregular inclui principalmente o flutter atrial com condução atrioventricular variável, a taquicardia atrial multifocal e as extrassístoles frequentes. No entanto, a FA é de longe a causa mais comum de pulso rápido e irregular em idosos. O flutter atrial típico, por sua vez, geralmente apresenta ritmo regular (com condução AV fixa, como 2:1), embora possa ser irregular quando a condução AV é variável. A taquicardia paroxística supraventricular (TPSV) e a taquicardia ventricular (TV) cursam, em regra, com ritmo regular. O hipertireoidismo pode causar taquicardia e palpitações, mas o ritmo costuma ser regular, e a paciente não apresenta outros sinais de tireotoxicose (perda de peso, tremor, intolerância ao calor).

A banca explora aqui a distinção entre ritmo regular e irregular, que é o ponto-chave do raciocínio clínico. Enquanto a FA é a grande causa de pulso irregular, as demais taquiarritmias listadas (flutter, TPSV, TV) são tipicamente regulares. O hipertireoidismo, embora possa desencadear FA, não é o diagnóstico mais provável isoladamente, pois a paciente não apresenta sintomas sistêmicos de tireotoxicose.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O flutter atrial típico apresenta, em geral, ritmo regular (com condução AV fixa, como 2:1), com ondas F serrilhadas no ECG e frequência atrial de 250 a 350 bpm. Embora possa cursar com ritmo irregular quando a condução AV é variável, não é a causa mais provável de pulso rápido e irregular em uma idosa hipertensa. A FA é muito mais prevalente e o quadro clínico descrito é clássico para FA.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A fibrilação atrial é a arritmia sustentada mais comum, com prevalência aumentada com a idade e em hipertensos. O quadro de palpitações, "vibração no peito" e pulso rápido e irregular é altamente sugestivo. O ECG confirmaria com ausência de ondas P e intervalos RR irregulares. A paciente está hemodinamicamente estável, sem sinais de insuficiência cardíaca, o que é compatível com FA não complicada.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O hipertireoidismo pode causar taquicardia e palpitações, e é um fator de risco para FA. No entanto, a paciente não apresenta outros sinais de tireotoxicose (perda de peso, tremor, intolerância ao calor, hiperidrose), e o ritmo cardíaco no hipertireoidismo costuma ser regular, a menos que haja FA associada. O diagnóstico mais provável, diante do pulso irregular, é a própria FA, não o hipertireoidismo como causa primária.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A taquicardia ventricular (TV) é uma arritmia grave, geralmente associada a cardiopatia estrutural significativa, e costuma cursar com ritmo regular (ou levemente irregular), além de frequentemente causar instabilidade hemodinâmica (hipotensão, dor torácica, síncope). A paciente está assintomática além das palpitações, o que torna a TV improvável. A TV é um diagnóstico de emergência, não a hipótese mais provável neste cenário.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A taquicardia paroxística supraventricular (TPSV), incluindo a taquicardia por reentrada nodal, apresenta ritmo regular e início e término abruptos. A paciente descreve palpitações e "vibração no peito", mas o pulso é irregular, o que não é característico da TPSV. A TPSV é mais comum em pacientes jovens, sem cardiopatia estrutural, ao contrário do perfil da paciente (idosa, hipertensa).

Gabarito: letra B