Questão de Medicina — Ginecologia e Obstetrícia — VUNESP 2023

Vaginose bacteriana: diagnóstico pelos critérios de Amsel

Gabarito: letra C. A presença de mais de 20% de "clue cells" (células-pista) em secreção vaginal é um dos critérios diagnósticos de vaginose bacteriana (VB), conforme os critérios de Amsel. A VB é caracterizada pela substituição da flora vaginal normal (lactobacilos) por bactérias anaeróbicas, como Gardnerella vaginalis, levando a corrimento fino, branco-acinzentado e odor fétido, especialmente após relações sexuais.

A vaginose bacteriana é a causa mais comum de corrimento vaginal com odor fétido em mulheres em idade reprodutiva. A fisiopatologia envolve a perda dos lactobacilos produtores de peróxido de hidrogênio, que mantêm o pH vaginal ácido (normalmente < 4,5). Sem eles, há crescimento excessivo de bactérias anaeróbicas, como Gardnerella vaginalis, Atopobium vaginae, Mobiluncus spp., entre outras. Essas bactérias produzem enzimas que degradam peptídeos em aminas voláteis (putrescina e cadaverina), responsáveis pelo odor de peixe, que se intensifica após o coito e a menstruação, pois o sêmen e o sangue alcalinizam o meio vaginal.

O diagnóstico clínico é feito pelos critérios de Amsel, que exigem a presença de pelo menos três dos quatro critérios a seguir:

1. Corrimento vaginal homogêneo, branco-acinzentado, aderido às paredes vaginais;

2. pH vaginal > 4,5;

3. Presença de "clue cells" (células-guia) no exame a fresco;

4. Teste de Whiff positivo (odor de aminas após adição de KOH a 10%).

O padrão-ouro para o diagnóstico é a coloração de Gram com o escore de Nugent, que quantifica a proporção de lactobacilos e bactérias patogênicas. Um escore de 7 ou mais é diagnóstico de VB. A cultura vaginal não tem papel no diagnóstico, pois Gardnerella pode estar presente na flora normal.

A alternativa C é a correta porque a presença de "clue cells" é um dos critérios de Amsel. As demais alternativas apresentam achados que são contrários ou não específicos da VB.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A cultura vaginal com predominância de lactobacilos indica flora vaginal normal, não vaginose bacteriana. Na VB, há redução dos lactobacilos e predomínio de bactérias anaeróbicas. Além disso, a cultura não é recomendada para o diagnóstico de VB.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Diplococos gram-negativos são característicos de Neisseria gonorrhoeae, agente da gonorreia, e não da vaginose bacteriana. Na VB, o Gram mostra cocobacilos e bacilos gram-variáveis ou gram-negativos, com ausência de lactobacilos, mas o achado específico são as "clue cells".

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A presença de "clue cells" (células-pista) em secreção vaginal é um dos critérios de Amsel para o diagnóstico de vaginose bacteriana. Essas células são células epiteliais vaginais cobertas por bactérias aderidas, conferindo aspecto granular e bordas irregulares. O achado de mais de 20% de "clue cells" é considerado significativo e indica VB.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O pH vaginal < 4,5 é normal. Na vaginose bacteriana, o pH vaginal é > 4,5, devido à redução dos lactobacilos e ao crescimento de bactérias anaeróbicas. Portanto, pH < 4,5 fala contra o diagnóstico de VB.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O teste das aminas (Whiff) negativo é um achado contra o diagnóstico de vaginose bacteriana. Na VB, o teste é positivo, pois a adição de KOH a 10% libera aminas voláteis, produzindo odor de peixe. Um teste negativo sugere outra causa de corrimento.

Gabarito: letra C