Questão de Medicina — Ginecologia e Obstetrícia — VUNESP 2023

Úlcera genital: diagnóstico diferencial e tratamento

Gabarito: letra E. O quadro descrito — úlcera única, indolor, com bordas endurecidas e fundo liso e brilhante, presente há 4 semanas, sem adenopatia — é a apresentação clássica do cancro duro da sífilis primária, causada pelo Treponema pallidum. O tratamento de escolha é a penicilina benzatina intramuscular, conforme preconizado pelo Ministério da Saúde e pelos principais guidelines internacionais (CDC 2021).

A sífilis primária manifesta-se como uma pápula que ulcera, formando o chamado cancro duro: lesão única, indolor, de bordas endurecidas (daí o nome "duro") e fundo liso, limpo e brilhante. A adenopatia, quando presente, é firme, indolor e não supurativa, e surge cerca de uma semana após o aparecimento da lesão. O período de incubação varia de 10 a 90 dias (média de 21 dias), e a lesão cicatriza espontaneamente em 3 a 6 semanas mesmo sem tratamento — o que não significa cura, apenas a progressão para a fase latente. É exatamente esse o cenário da paciente: lesão indolor, única, com bordas endurecidas, presente há 4 semanas, sem febre e sem adenopatia inguinal.

O diagnóstico diferencial das úlceras genitais é um ponto central na prática clínica e na prova. A classificação mais útil divide as úlceras em dolorosas (herpes genital e cancroide) e indolores (sífilis e donovanose). O herpes genital cursa com múltiplas vesículas dolorosas sobre base eritematosa; o cancroide (Haemophilus ducreyi) produz úlcera mole, não endurecida e muito dolorosa, com adenopatia supurativa; a donovanose (Klebsiella granulomatis) gera úlcera indolor, mas com bordas espessas e roladas, fundo vermelho-vivo e sangrante, e geralmente evolui de forma crônica e progressiva. A sífilis, por sua vez, é a única que combina indolor + borda endurecida + fundo liso e brilhante, sendo a principal hipótese diante desse quadro.

O tratamento da sífilis primária é a penicilina G benzatina, 2.400.000 UI, administrada por via intramuscular, em dose única (esquema de 1.200.000 UI em cada glúteo). A penicilina é o fármaco de escolha em todas as fases da sífilis, e a via intramuscular garante níveis séricos adequados e prolongados. Para pacientes alérgicos à penicilina, as alternativas incluem doxiciclina ou tetraciclina, mas a penicilina benzatina permanece como primeira linha, sendo também a única opção segura e eficaz na gestação. A escolha da alternativa correta depende, portanto, do reconhecimento do quadro clínico como sífilis primária e do conhecimento do tratamento padrão.

A pegadinha desta questão está em oferecer medicamentos que tratam outras ISTs que também cursam com úlcera genital: o aciclovir trata o herpes, a azitromicina e a ceftriaxona tratam o cancroide, e o ciprofloxacino também é opção para cancroide (além de ser usado em outras infecções). O candidato que não reconhece a sífilis pelo quadro clínico clássico acaba escolhendo um desses distratores. A chave é associar a tríade úlcera única + indolor + borda endurecida à sífilis, e lembrar que o tratamento de escolha é a penicilina benzatina.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O aciclovir oral é o tratamento do herpes genital (HSV-1/2). O herpes se apresenta com múltiplas vesículas dolorosas sobre base eritematosa, com duração de 7 a 14 dias no episódio primário, frequentemente acompanhado de febre e mal-estar. A paciente apresenta úlcera única, indolor, com bordas endurecidas e fundo liso — quadro incompatível com herpes. A banca oferece o aciclovir como distrator para quem confunde úlcera genital com herpes, mas a apresentação clínica é claramente de sífilis primária.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A azitromicina oral é uma das opções de tratamento do cancroide (Haemophilus ducreyi) e também da donovanose (granuloma inguinal). O cancroide, porém, produz úlcera mole, não endurecida e muito dolorosa, com adenopatia inguinal supurativa — nada a ver com a lesão indolor e de bordas endurecidas da paciente. A donovanose, embora indolor, tem bordas espessas e roladas, fundo vermelho-vivo e evolução crônica. A azitromicina não é o tratamento de escolha para sífilis, sendo este um distrator para quem não diferencia as causas de úlcera genital.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A ceftriaxona intramuscular é outra opção de tratamento do cancroide, além de ser usada no tratamento da gonorreia e da proctite/proctocolite por IST. No entanto, não é o tratamento de escolha para sífilis primária. A ceftriaxona pode ser usada em algumas situações específicas (como neurossífilis, em esquema intravenoso), mas não é a primeira linha para o cancro duro. A banca a inclui como distrator para quem lembra que a ceftriaxona trata ISTs, mas não associa o quadro clínico à sífilis.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O ciprofloxacino oral é uma opção de tratamento do cancroide (Haemophilus ducreyi), sendo contraindicado em gestantes e lactantes. Não é utilizado no tratamento da sífilis. A banca o oferece como distrator, explorando o conhecimento de que o ciprofloxacino trata algumas ISTs bacterianas, mas o quadro clínico da paciente — úlcera única, indolor, bordas endurecidas — aponta inequivocamente para sífilis primária, cujo tratamento é a penicilina benzatina.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A penicilina benzatina intramuscular é o tratamento de escolha para a sífilis primária, causada pelo Treponema pallidum. O quadro clínico da paciente — úlcera única, indolor, com bordas endurecidas e fundo liso e brilhante, presente há 4 semanas, sem adenopatia — é a apresentação clássica do cancro duro. O esquema recomendado é penicilina G benzatina 2.400.000 UI, IM, em dose única (1.200.000 UI em cada glúteo). A penicilina é o fármaco de escolha em todas as fases da sífilis, sendo a única opção segura e eficaz na gestação. A alternativa correta é a letra E.

Gabarito: letra E