Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — VUNESP 2023

Hipertensão arterial descontrolada: a causa mais provável

Gabarito: letra D. Em uma paciente com hipertensão diagnosticada há apenas 1 ano, sem dados clínicos que sugiram causa secundária (como hipopotassemia, sopro abdominal, hipertensão resistente ou refratária), a causa mais provável de PA persistentemente elevada é a pouca adesão ao tratamento — a não adesão é a causa mais comum de hipertensão não controlada na prática clínica. As demais alternativas (aldosteronismo primário, distúrbio tireoidiano, estenose de artéria renal e uso de estimulantes) são causas secundárias ou contribuintes que exigem sinais de alerta específicos para serem suspeitadas, ausentes no enunciado.

A hipertensão arterial sistêmica (HAS) é uma doença crônica multifatorial, e o controle pressórico depende tanto da prescrição adequada quanto do comportamento do paciente. Quando a PA permanece elevada apesar do tratamento, o médico deve seguir uma sequência lógica de investigação: primeiro, confirmar a adesão e a técnica de uso dos medicamentos; segundo, verificar se há causas secundárias; terceiro, considerar hipertensão resistente ou refratária. A não adesão é tão prevalente que as diretrizes a colocam como a primeira hipótese a ser afastada — estima-se que cerca de 50% dos pacientes abandonem ou não tomem corretamente os anti-hipertensivos no primeiro ano de tratamento.

O enunciado descreve uma mulher de 47 anos com diagnóstico recente (1 ano) e PA elevada "na maioria das medidas em casa e nas consultas". Não há menção a hipopotassemia, nódulo adrenal, sopro abdominal, assimetria de pulsos, edema pulmonar súbito, uso de drogas ilícitas ou medicamentos que elevem a PA. Esses seriam os "sinais de alerta" que justificariam investigar ativamente as causas secundárias listadas nas alternativas A, C e E. A ausência desses dados torna a adesão a explicação mais plausível e mais provável estatisticamente.

É importante distinguir os conceitos: hipertensão resistente é aquela que permanece não controlada apesar do uso de três classes de anti-hipertensivos em doses adequadas, incluindo um diurético; hipertensão refratária é a não controlada com cinco ou mais classes. Já a hipertensão secundária tem causa identificável (renal, endócrina, vascular) e deve ser rastreada quando há sinais específicos. A paciente do caso não preenche critérios para nenhuma dessas categorias — ela simplesmente não está aderindo ao tratamento, o que é o cenário mais comum na atenção primária.

A banca explora exatamente a tendência do candidato de "superinvestigar" causas secundárias em um caso que, na prática, é resolvido com uma boa anamnese sobre adesão. A regra de ouro: antes de rotular hipertensão como resistente ou secundária, afaste a não adesão — ela é a causa mais frequente de descontrole pressórico e a mais barata de corrigir.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O aldosteronismo primário é a causa mais comum de hipertensão secundária, mas não é a causa mais provável de descontrole em uma paciente sem sinais de alerta. Para suspeitar, seria necessário hipopotassemia espontânea ou induzida por diurético, hipertensão resistente ou refratária, ou nódulo adrenal — nada disso está no enunciado. A banca coloca essa alternativa como distrator porque o aldosteronismo primário é "a causa secundária mais comum", mas isso não o torna a causa mais provável de PA descontrolada em geral.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Distúrbios da tireoide (hipertireoidismo e hipotireoidismo) podem causar ou piorar hipertensão, mas são causas raras e exigiriam sintomas como palpitações, perda de peso, intolerância ao calor, bradicardia ou ganho de peso. A paciente não apresenta nenhum desses achados. Não há justificativa clínica para suspeitar de tireoidopatia como causa mais provável do descontrole pressórico neste caso.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A estenose de artéria renal é uma causa de hipertensão renovascular, mas deve ser suspeitada em situações específicas: hipertensão de início súbito ou piora sem causa aparente antes dos 30 ou após os 55 anos, hipertensão resistente ou refratária, sopro abdominal, edema pulmonar súbito, ou aumento da creatinina após uso de IECA/BRA. A paciente tem 47 anos, diagnóstico recente e nenhum desses sinais. A alternativa é um distrator clássico para quem "decora" causas secundárias sem saber quando investigá-las.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A não adesão ao tratamento anti-hipertensivo é a causa mais comum de hipertensão não controlada na prática clínica. Estima-se que cerca de metade dos pacientes não tome os medicamentos conforme prescrito, especialmente no primeiro ano de tratamento. A paciente tem diagnóstico recente (1 ano), o que aumenta o risco de abandono ou uso irregular. Sem sinais de alerta para causa secundária, a adesão deve ser a primeira hipótese a ser investigada — perguntar sobre horários, doses esquecidas, efeitos colaterais e custo dos medicamentos é o passo inicial obrigatório.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O uso concomitante de medicamentos estimulantes (como anfetaminas, cocaína, descongestionantes, anti-inflamatórios, corticoides) pode elevar a PA, mas o enunciado não menciona uso de nenhuma dessas substâncias. Além disso, mesmo quando presentes, essas drogas são causas contribuintes, não a explicação mais provável para descontrole em uma paciente recém-diagnosticada. A alternativa tenta confundir o candidato com uma "causa externa", mas falta o dado clínico que a sustentaria.

Gabarito: letra D — a causa mais provável de hipertensão descontrolada em paciente com diagnóstico recente e sem sinais de alerta é a pouca adesão ao tratamento.